子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,发病率为20％~30％[1-2]。传统开腹手术治疗创伤大,药物治疗有副作用,复发率高。近年来,随着医学技术的发展,各种微创技术用于临床治疗子宫肌瘤,因其创伤小、并发症少等优点,已广泛被患者接受。本文就各种微创治疗手段做一综述。

　　一、内窥镜下手术治疗

　　近年来,随着腹腔镜、宫腔镜设备的不断改进与完善,操作技术的的不断成熟,内窥镜下手术治疗子宫肌瘤应用越来越广泛,标志着子宫肌瘤的手术治疗已进入了以微创治疗为主的阶段。
　　1.腹腔镜手术治疗
　　1.1腹腔镜下子宫切除术(laparoscopichysterec-tomy,LH)1989年美国医师Reich率先在腹腔镜下进行首例全子宫切除术,该方法不仅增加了一种新的子宫切除手术术式,更重要的是,它标志着妇科腹腔镜手术进入新时代。腹腔镜下子宫切除术具有组织损伤小,肠道干扰少,术后恢复快、疼痛轻,并发症少及切口小、美观等优点。一般认为腹腔镜子宫切除术适用于子宫大小在12孕周以内的患者,超过12孕周大时应选择剖腹手术[3]。目前主要术式有:①腹腔镜下全子宫切除术(laparoscopictotalhysterectomy,LTH);②腹腔镜协助阴式子宫切除术(laparoscopicallyassistedvaginal hysterectomy,LAVH)兼具开腹手术和阴式手术的优点,镜下分离粘连,处理附件、圆韧带,同开腹手术一样视野清晰,避免了阴式手术不能进行上述操作的弊端,从而扩大了阴式子宫切除术的范围[4];③腹腔镜筋膜内子宫切除术(laparoscopicintra　fasicalhysterec-tomyLISH)兼取普通全子宫切除术和次全子宫切除术的优点,既可保留阴道内子宫颈外鞘,保持阴道、韧带的完整性,又可防止子宫颈残端癌的发生。李光仪等对3种术式做了比较,从手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、平均住院日等多项指标分析,LISH优于LTH和LAVH[5]。 　　　　　　
　　1.2腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopicmyo-mectomy,LM或trans-aparoscopy　myomectomy,TLM) 1991年Dubuisson等首先报道应用腹腔镜行子宫肌瘤剔除术。LM是完全腹腔内操作的手术方式,需要有缝合和取出组织等专门技术,手术可能时间较长,操作困难,因此要求有经验的施术者完全通晓内镜缝合技巧。主要的适应证有:①肌瘤引起月经量过多、疼痛及明显的压迫症状;②不孕症或反复流产;③既往妊娠时并发疼痛、出血、胎先露异常、早产、感染或肌瘤变性者;④子宫大小超过12周妊娠大,肌瘤>8cm或肌瘤生长速度快。腹腔镜子宫肌瘤剔除术的技术受到肌瘤数目、大小及生长部位的限制。其禁忌证为:①直径>3cm的肌瘤3个以上;②肌瘤直径>10cm;③子宫肌瘤向宫腔内生长,并有50％突出于宫腔内;④可疑子宫腺肌症。深部肌壁间肌瘤或大的阔韧带肌瘤为其相对禁忌证[6]。手术步骤:(1)剥出肌瘤 将稀释的缩宫素或垂体后叶素注入预计切口位置的肌层表面。应用CO2、KTP、Nd-YAG激光、氩气刀、单极钩或超声刀切开肌瘤包膜,超声刀比单极钩出血少,用有齿抓钳或肌瘤钻钳夹,提拉肌瘤,迫使肌瘤与假包膜分离,继续向肌瘤面切割,使肌瘤自互相连接的组织桥处剥离。肌瘤剥出后置于直肠子宫陷凹,待手术结束时取出;(2)修复子宫创面 单极电凝凝固创面,完全止血后缝合,穿通宫腔者应分别缝合黏膜、肌层和浆膜;(3)取出肌瘤 自腹腔取出肌瘤的过程可用手动或电动粉碎机粉碎肌瘤,经腹部套管取出[7]。
　　2.宫腔镜手术治疗
　　1976年Neuwirth和Amin首次报道应用泌尿外科的前列腺电切镜作宫腔镜行子宫肌瘤切除术(tran-scervicalresectionofmyoma,TCRM),从而开辟了内窥镜治疗子宫肌瘤的先河。目前,宫腔镜下子宫肌瘤电切术是处理黏膜下肌瘤的首选方法,一般适用于直径<5cm的有症状的黏膜下肌瘤、内凸壁间肌瘤和宫颈肌瘤。宫腔镜切除黏膜下肌瘤的优点是:①不开腹,明显缩短了术后恢复时间;②子宫无切口,极大地减少了日后剖宫产几率;③手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美[8]。术前可用促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotrophin-ReleasingHormone-a,GnRH-a)、米非司酮、孕三烯酮、达那唑等药物,或子宫动脉栓塞,超声聚焦等方法预处理,使子宫及肌瘤体积均缩小,血运减少,利于手术。较大的壁间内突肌瘤,其体积缩小,使宫腔镜下肌瘤切除成为可能。手术前晚插宫颈扩张棒软化宫颈,便于术中充分扩张、娩出肌瘤。一般在月经后施术,此时子宫内膜较薄,视野较清晰。主要并发症有出血、子宫穿孔、体液超负荷、空气栓塞、感染等,应注意防治[9]。另外,由于宫腔镜手术视野狭小,再有肌瘤充塞,电切环的回旋受限,可导致子宫穿孔,现提倡超声引导作为宫腔镜手术的常规监导方法[10]。

　　二、子宫动脉栓塞术(uterinearterialemboliza-tion,UAE)

　　自1995年Ravina等首先报道应用子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤后,近年来在临床上广泛开展,并取得一定成效。UAE治疗子宫肌瘤的机理是栓塞肌瘤的供血动脉,引起肌瘤的缺血缺氧坏死吸收,导致肌瘤细胞总数的明显减少,致使瘤体萎缩,从而缓解或消除其伴有的一系列临床症状。陈晓明等报道[11],229例患者UAE后1、2、3和4年肌瘤体积分别平均缩小60.7％、63.3％、65.6％和67.4％,子宫体积分别平均缩小49.6％、54.3％、55.2％和57.1％。目前对于子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的适应证及禁忌证尚未有完全统一的认识,通常认为适应证主要有:①症状性子宫肌瘤,经血过多及占位压迫性症状明显;②保守治疗(包括药物治疗及肌瘤剔除术)无效或复发者;③要求保留子宫及生育能力者。目前认为禁忌证有:①带蒂的浆膜下子宫肌瘤,因为治疗后肿瘤坏死及脱落至腹腔内的后续处理,UAE尚无法解决;②子宫恶性肿瘤,如子宫肉瘤、内膜癌;③妊娠;④盆腔急慢性炎症未能控制;⑤血管造影检查的禁忌证[12]。对于栓塞剂的选择,应根据被栓塞的血管直径及所希望血管闭塞的时间来选择。目前使用的栓塞剂有聚乙烯醇颗粒(PVA)、明胶海绵、平阳霉素碘油乳剂等,但尚未出现一种公认的理想栓塞剂。UAE术后的主要并发症有:疼痛,恶心呕吐,尿频、尿急、尿潴留、肾积水、里急后重、便秘等症状,阴道少量出血或间断阴道排出物,子宫内膜炎及子宫脓肿形成子宫大面积坏死,较少的并发症有肠坏死、膀胱壁坏死等。至于该术式对生育能力及月经周期的影响尚在讨论中,对卵巢功能的影响也尚无定论。但有不少报道,栓塞术后导致卵巢功能衰退、永久性闭经。虽然UAE的近期疗效得到肯定,但其远期疗效尚在广泛讨论中,一项重要内容就是肌瘤有否复发或出现新的肌瘤。有证据表明UAE后肌瘤完全有可能复发或出现新的肌瘤。经病理和MR随访证实,UAE后肌瘤组织并未完全坏死,残存的肌瘤成为复发的根源;同时,影像学还发现,UAE并不能彻底中断肌瘤血供,来自卵巢动脉以及盆腔其他分支的血流使得肌瘤重新生长获得血供而成为可能[11]。临床上已有肌瘤复发或新生肌瘤的病例报道。
　　因此,UAE不是一项根治性治疗,目前而言,尚不能取代传统的妇科手术。

　　三、热或冷凝固治疗

　　1.高强度聚焦超声(highintensityfocusedultra-sound,HIFU) 高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤,是利用超声波的可聚焦性和能量可透入性,从体外将低能量的超声波聚集于体内病灶,引起瞬态高温效应后,使靶区内组织温度在0.5~1.0s内骤升至65℃~100℃,使受损组织出现凝固性坏死继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化[13-14]。瞬态空化效应、机械效应及声化学效应等非热机制也可直接杀伤肿瘤细胞。周晓东、任小龙等[15]对62例子宫肌瘤患者进行HIFU治疗,在术后1、3、6和12个月进行超声检查,计算瘤体均径并与治疗前均径比较,超声随访显示治疗后1个月肌瘤出现缩小,治疗后3个月瘤体明显缩小,与治疗前相比有显著差异(P<0.05),证实HIFU治疗子宫平滑肌瘤有明确疗效。HIFU治疗子宫肌瘤的优点有:①安全可靠,对人体正常组织无影响;②定位准确,对肿瘤实行三维适形扫描治疗,能量分布均匀,治疗效果明显,肌瘤缩小不再生长;③无创伤性,无刀口,无出血,无放射性损伤,无药物副作用;④保留子宫生理功能,减少治疗对患者身心健康影响。治疗后主要的并发症状有:腹部、腰骶部隐痛,腿部发麻,疲乏感,腹胀,少量血尿等。
　　2.微波消融治疗
　　微波消融治疗肿瘤是利用微波对生物组织的离子加热及偶极子加热机理,致使被作用组织局部温度升高而发生凝固、坏死。超声引导经皮穿刺植入式微波对生物组织的加热是内源性加热,具有热效率高、升温速度快、高温热场较均匀、凝固区内组织坏死彻底、对机体免疫系统具有正向调节等优点,在临床治疗肝癌、肺癌、骨肿瘤及肾肿瘤等实体肿瘤已得到广泛应用[16-18]。1977年陈湘云等[19]报道了用微波探头经阴道沿肌瘤蒂部环形凝固,使肌瘤脱落,该方法切口基本不出血,愈合快。之后陆续有作者做了相似的报道。该方法适用于脱入至阴道内的黏膜下肌瘤、带蒂的黏膜下肌瘤及宫颈肌瘤。局部摘除肌瘤后,患者症状消失,子宫形状恢复正常。张晶等[20]用手术切除的新鲜离体子宫肌瘤进行的微波凝固实验研究表明,将针式微波电极直接植入至子宫肌瘤内,采用不同的功率和时间
组合,可造成3~6cm的肌瘤组织完全凝固坏死。她们将手术切除的人新鲜子宫肌瘤植入在兔盆腔内并固定,然后在超声引导下经皮肌瘤穿刺于瘤内植入微波电极,同时于肌瘤周边植入热敏电极监测肌瘤周边热声监视下释放微波将肌瘤凝固,治疗后取出肌瘤,观察肌瘤坏死程度、周围肠管及组织状况。结果表明,肌瘤坏死,肌瘤周围肠管无损伤。表明经皮穿刺微波凝固治疗子宫肌瘤是安全的。经皮穿刺微波消融治疗子宫肌瘤尚未见有临床报道。
　　3.射频消融治疗
　　射频是一种高频电磁波,由交变电场和磁场组成,频率范围为150kHz~1MHz。射频消融技术通过将射频波转化为热能,致细胞内、外蛋白变性,发生凝固性坏死,从而有效地消融活体组织[21]。射频技术最早被用于切断和凝固组织,进而达到止血及减少出血的目的。近年来,被广泛用于脑、肺、乳腺、肝、肾、前列腺、骨等组织肿瘤的治疗。射频消融治疗子宫肌瘤始于2000年[22],采用射频前列腺治疗仪,经阴道、子宫颈将电极导管插入至子宫腔内,于大腿内侧贴<