妊娠高血压疾病监测与治疗进展

概述

妊娠高血压占母亲死亡的15，孕产妇第二大死因

围产死亡率及病率的主要原因

发生率为6~8

是由于血管痉挛，凝血激活导致器官灌注下降，引起特异的综合征

妊高征的分类

妊高征的分类，国内外尚未统一，

我国参照1999年世界卫生组织与国际高

血压学会制定的高血压判断标准，提出

以下分类诊断标准。

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，近年来对于其分类的研究取得进展，2004年第六版妇产科学将妊娠高血压疾病分为：①妊娠期高血压、②子癎前期(包括轻度、重度) ③子癎、④慢性高血压并发子癎前期、⑤妊娠合并慢性高血压

国际分类

妊娠高血压：在妊娠期间第一次BP&ge140/90mmHg、无蛋白尿

先兆子痫：20周以后BP&ge140/90mmHg，24h蛋白尿定量&ge300mg/24h、全身水肿

子痫

先兆子痫

以前SBP升高30mmHg或DBP升高15mmHg作为诊断标准，现已不用. 证据表明，该类患者预后并不差

需要密切观察，尤其是有蛋白尿和高尿酸血症（尿酸&ge6mg/dl）时

BP测定：采用两次测定的读数，间隔不超过一周时间

测BP时需保持孕妇安静，消除其紧张情绪及人为干扰

舒张压测定是以克氏（Korotkoff)第五音而定（即声音消失）

下列情况出现对先兆子痫诊断肯定（严重）：

　SBP&ge160mmHg，DBP&ge110mmHg

　24h尿蛋白&ge2.0g（尿蛋白2＋或3＋），　　　尿蛋白孕期首现，产后消失

血清肌酐升高（>1.2mg/dl）

血小板<10万/ml，有微血管内溶血的证据（LDH）

肝酶（ALT和/或AST）

持续头痛或视力下降、脑功能受损

持续性上腹痛

少尿、FGR

肺水肿、心衰

蛋白尿的定义:24小时尿蛋白&ge0.3g

与随机尿样分析尿蛋白&ge30mg/dl（或尿试纸&ge1＋）相符合

需除外泌尿系感染

推荐应采用24小时尿蛋白分析以减少测定误差

严重先兆子痫的诊断标准

头痛

视力紊乱

肺水肿

肝功能异常

右上腹或上腹部疼痛

少尿

肌酐上升

24小时尿蛋白5g以上

收缩压>160～180mmHg

舒张压>110mmHg

血栓性血小板减少或溶血

子痫是除外了其它的原因 先兆子痫的患者出现抽搐发作

水肿意义不大

分类的临床意义

孕中期后BP升高，但无蛋白尿

诊断包括：尚未出现蛋白尿的先兆子痫以及无先兆子痫综合征者

只有产后才能除外先兆子痫

BP在产后12周恢复正常为妊娠一过性高血压，如BP持续升高，应疑有慢高

先兆子痫的程度轻重不一，绝大多数进展较缓慢，仅停留在轻度先兆子痫上

另一些患者，从轻度到重度先兆子痫、子痫可能非常迅速，可能短至数小时至数天，而且可能非常凶险

子痫前期处理的主要目标是预防，通过及时分娩以降低母婴的病率和死亡率

对于子痫前期的过度诊断有利于积极的处理

诊断

根据病史、症状与检查结果，即可

作出诊断。关键在于正确估计病情的严

重程度，器官损伤情况，有无并发症。

临 床 特 点

1. 发病孕周早 多数在孕28周之前或更早发病，且病情进展迅速

2. 低血容量 妊娠毒性因子使细胞膜受损，通透性增高，间质水肿，甚至合并腹水，孕妇处于低血容量状态，血液动力学改变多为低排高阻型

3. 无 明 显 血液粘滞度增高，继发血小板减少，但临床并无明显出血倾向

出血倾向

4. 肾功受累 由于多脏器血流灌注不足，孕妇常合并多脏器功能受累（MODS） 其中胎盘、肾功受损最为常见

5. 胎盘早剥 孕妇最常见的并发症是重症胎盘早剥，甚至住院治疗时偶有发生院内早剥

6.围产儿预后差 胎盘功能受损，羊水少，胎儿宫内生长受限（FGR）为非对称型，胎儿慢性窘迫，甚至胎死宫内

7.靶器官受累的不平衡性 不同的个体所累及的器官是不同的有71.1是单器官受累，其中早发型终末器官损害以胎盘（55.26）和肝损害（15.97）为主，而晚发型的则以胎盘（18.42）心肺（10.53）为多。

8.易栓症及脂代谢障碍 血液高凝、慢性DIC、脂质过氧化、脂代谢异常、血管内皮损伤、易形成血栓前状态

加强监测是了解病情的重要措施和手段

１.清晨空腹体重

２.每日腹围的变化

３.２４小时出入量的观察， 尿量３０～４０ml/h，限制液体输入量１５０ml/h

４.胸、腹水的出现

水和电解质的管理

随时监测尿量的变化３０~４０ml/h

严格限制液体输入量１５０ml/h

保持电解质平衡，慎用利尿剂

液体出入量最好为负平衡

如出现正平衡可能会发生肺水肿

PAWP的监测&mdash清晨体重、腹围、２４小时出入量、双肺呼吸音、胸片

系统监测内容：偶测血压、MP－妊高征监测系统:，２４小时动态血压监测，心功能监测，心电监测，中心静脉压监测，动脉压监测动态血压监测。

平均动脉压＝

　　　　心排血量X总外周阻力

循环系统的五个组成部分：

阻力血管－解痉、降压

毛细血管－改善微循环

容量血管－利尿剂

血容量－扩容、改善血粘度（HCT)

心脏－增加心肌收缩力

24小时动态血压监测：

诊断标准：白天血压>１３０／８５mmHg，夜间血压>１２０／７５mmHg。血压变异系数（CV）=SD×X，SD代表标准差，X代表区间有效记录次数。分别计算白天、夜间及２４小时收缩压及舒张压的变异系数。

趋势图为勺型：血压正常的健康人或部分原发性高血压

非勺型：大多数继发性高血压，如肾实质性或肾血管性高血压

对诊断及治疗的意义：

1.于孕早期发现有高血压倾向的人，预测终末器官损害，如胎盘早剥、脑血管意外、IUGR

２.指导降压治疗：&beta受体阻滞剂可使夜间血压下降。钙离子拮抗剂和利尿剂对昼夜节律不明显。

３.参照24小时动态血压的高峰、低谷时间，选择作用时间与血压波动相适应的降压药物，制定个体化的治疗方案。

有关影响心排出量因素

Mp－妊高征监测系统图形解释

根据血液动力学中弹性管理论，桡动脉波型的形状和脉压差的大小决定了心搏出量大小，同时脉搏波型又反应了血管外周阻力、血管弹性和血液粘稠度。Mp－妊高征监测系统可通过血压和脉搏波形，测算心排量、心脏指数、以及影响心脏后负荷的因素，血管顺应性、血液粘度、平均动脉压、微循环参数。

检测参数

平均动脉压： 9.98-15.96 Kpa

心率： 50-100 beat/min

心脏指数： 2.5-4.0 L/m2/min

外周阻力： 0.9-1.2 PRU

血液粘度： 3.8-4.5 cp

波形系数： 0.3-0.4

平均滞留时间： 20-33 Sec

预测妊高征

根据文献报道妊高征出现高血压之前，血管对机体的舒缩物质失衡已有反应或血管对收缩物质的敏感性增加。应用Mp系统预测妊高征取得良好的效果。妊高征预测符合率为85.7％，妊高征发病率为18.9％。预测率高于平均动脉压法、翻身试验法。同时对预测阳性者给与指导使妊高征发病率下降。

6.其他检查

心电图、心功能检查、心电监护、Mp－妊高征监测系统 、胸片、 24h动态血压可了解心肺功能状态，指导治疗，同时应常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况<