宫颈细胞学检查是早期筛查宫颈癌及癌前病变的最常用方法,随着各种诊断方法及细胞学分类的完善,Bet hesda分类法(TBS2NCT)已为细胞学界推广应用,如何认识及管理TBS分类中的不典型上皮细胞已引起重视,正确分析与管理不典型上皮细胞将有助于合理制定筛查方案.

　　一,宫颈不典型细胞的定义和标准

　　TBS分类法中出现新的诊断术语———未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCU S)是介乎于正常鳞状细胞与异常细胞之间的一组细胞,其细胞异常是指明显超过细胞反应性变化但在数量和质量上又没达到鳞状上皮内瘤样病变(SIL)的诊断标准.在ASCU S这一分类里,细胞的变化既可以表现为良性也可以表现为潜在的恶性病变,因此不能肯定一致地被分类,就把它们理解为意义未明确的鳞状上皮细胞.ASCU S的诊断标准为:细胞核比正常中层细胞核大2. 5～3倍,核浆比例轻度增加,细胞核的大小与形态改变,可能出现双核细胞,可存在轻度染色质深染,但染色质分布均匀,细胞核膜圆滑且规则,少见不规则的核轮廓[ 1 ].TBS报告系统要求诊断ASCU S ,并指出其可能为炎症性反应或癌前病变,提出相应的建议.当出现ASCU S时,要考虑可能与炎症,刺激或子宫内节育器有关.若抹片细胞固定不良,可能有癌前病变,但细胞的异常程度不够诊断标准也是出现AS2CU S的原因.ASCU S包括了诊断人类乳头瘤病毒(HPV)感染证据不足,不典型化生细胞,不典型修复细胞,与萎缩有关的不典型细胞和角化不良细胞.对ASCU S的诊断标准在不同的细胞学家可能有不一致的情况,但对一个实验室其诊断比例不应超过SIL的2～3倍.
　　在TBS分类系统中还有另一新的术语———未明确诊断意义的不典型腺上皮细胞(A GU S),当出现A GU S时,应指出其可能为反应性可能或腺原位癌可能.

　　二,宫颈不典型细胞的转归

　　正确分析及检测宫颈不典型鳞状上皮细胞的患者,已成为妇产科医师面临的问题.对不典型鳞状上皮细胞的患者进行细胞学追踪资料显示,许多涂片中虽可见不典型鳞状上皮细胞,但患者没有明显的病变,涂片复查或阴道镜下活检随访也正常.但有一些患者异常将会持续存在,进一步检查会发现SIL.也就是说,不典型鳞状上皮细胞有可能属于反应性改变,也可能隐藏着宫颈上皮内瘤样病变CIN).Widra
的研究显示[ 2 ],对124例不典型鳞状细胞涂片由两名不知道阴道镜结果的细胞病理学家重新阅片,一位病理学家将69例分类为倾向于反应性的不典型鳞状上皮细胞, 55例分类为癌前病变或癌变性的不典型鳞状上皮细胞;另一位病理学家则是前者68例,后者56例.对比阴道镜和活检显示,有34例(27. 4 ％)为HPV感染, 17例(13. 7 ％)CIN2Ⅰ级, 4例(3. 2 ％)CIN2Ⅱ级, 2例(1. 6 ％)CIN2Ⅲ级, 67例(54. 0 ％)无病理异常发现.CIN2Ⅱ,Ⅲ级的6例涂片均被两位病理学家同时分类为癌前病变组.Dew亦有类似的研究发现[ 3 ],对396例宫颈涂片为轻度不典型鳞状细胞合并或无合并HPV感染患者中, 337例作进一步阴道镜检查,发现61例为上皮内瘤样病变,其中27例为高度鳞状上皮内瘤样病变(HSIL),无1例宫颈浸润癌.广东省人民医院[ 4 ]对385例宫颈不典型鳞状上皮细胞患者作阴道镜定位活检,阴道镜检查异常占78 ％ ,经病理证实其中39例(10. 13 ％)为HPV感染, 53例(13. 77 ％)为CIN.另一研究是美国同一实验室[ 5 ]对Barnes医院与私人诊所患者ASCU S的患病率与持续性ASCU S的结局分析,发现Barnes医院ASCU S患病率是29 ％(321/ 1107),私人诊所ASCU S患病率是13 ％(33/262),其P值<0. 001,不同经济层次ASCU S发生率明显不同.并对101例持续ASCU S做连续阴道镜检查,发现CIN 18例(Ⅰ级15例,Ⅱ级1例,Ⅲ级2例), HPV1 25例,未见癌变,认为评价ASCU S的诊断标准是阴道镜直接活检.Montz等对425例ASCU S或低度鳞状上皮内病变
(L SIL)非妊娠妇女的研究发现其在所有细胞学涂片中占6. 0 ％,阴道镜下活检结果是18. 6 ％为CIN2Ⅱ或CIN2Ⅲ,仅1例浸润癌,建议应对ASCU S和L SIL进行阴道镜评估.Cox等将HPV检查与TBS分类系统的病理活检结果进行比较,显示ASCU S病例中HPV(-)者21 ％存在CIN , HPV(+)者66 ％存在CIN ; SIL病例中HPV(-)者59 ％存在CIN , HPV(+)者76 ％存在CIN ,提示细胞学检查轻度异常者中可发现高级别CIN.大量的研究显示ASCU S中20 ％～30 ％隐含着CIN.关于不典型腺细胞,文献报道:不典型腺细胞发生HSIL的阴道镜率高达50 ％ ,对不典型腺细胞应作阴道镜下定点活检和宫颈管搔刮术.

　　三,宫颈不典型上皮细胞的管理

　　大量研究显示ASCU S有可能是正常的反应性改变,也可能是高一级的病变,它是宫颈病变发展过程中的阶段表现.细胞学检查与最后的病理学差异,说明了细胞学检查是一种初步的筛查法,脱落细胞只能反映当时的细胞学形态,与病理学存在差异,病理学更能准确表现整个上皮的组织形态结构,为诊断的标准.所以不典型鳞状上皮细胞患者的管理对医生来说是一个复杂的问题,对涂片作出恰当的评价和分类是问题的关键.
　　在1991年的TBS系统中对不明确诊断意义的不典型鳞状细胞细分为反应性可能,无明确意义和瘤样病变可能三种,根据可能患CIN2Ⅱ,Ⅲ级的危险程度,建议对反应性可能和无明确意义的不典型鳞状细胞进行细胞学随访,而瘤样病变可能者应立即作阴道镜检查.在一个对ASCU S大人群的调查(近50 000妇女)中,作高危型HPV检测,发现高危型HPV阳性率在瘤样病变可能组是60 ％ ;无明确意义组 是45 ％ ;反应性可能组是24 ％.同时其HPV与患CIN2Ⅱ,Ⅲ级的相关危险的符合率在瘤样病变组是11. 2 ％;无明确意义组是9. 5 ％;反应性可能组是2. 2 ％.反应性可能和无明确意义的ASCU S占所有ASCU S的72 ％ ,在ASCU S瘤样病变可能组中检测出的CIN2Ⅱ,Ⅲ级是所有HSIL的46 ％ ,反应性可能和无明确意义的ASCU S患HSIL的危险比ASCU S瘤样病变组要低,对ASCU S瘤样病变可能者应立即行阴道镜检查,以免延误诊断.
　　在2001年美国阴道镜与宫颈病理协会(ASCCP)的会议中,对TBS分类系统的ASCU S诊断作出了修改[ 6 ] [ 7 ],把ASCU S分为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC2U S)和不能除外高度鳞状上皮内病变(ASC2H).会议对是否保留ASCU S的诊断进行了讨论,与会者决定保留ASCU S的诊断,因为大量潜在的CIN2Ⅱ,Ⅲ级是在ASCU S的患者中通过进一步检查发现的, ASCU S妇女中有10 ％～20 ％有CIN2Ⅱ,Ⅲ级的先兆和1/ 1000可能为浸润癌.不典型鳞状细胞(ASC)并不是排除性诊断,所有ASC都被考虑与SIL有关, ASCU S反应性可能的诊断已被取消,阴性是原来AS2CU S反应性可能中的一部分.ASC2H包括了大约5 ％～10 ％的不典型鳞状细胞的病例, ASC2H对组织学CIN2Ⅱ,Ⅲ级有阳性预测值,并提示应对ASC2H作全面审查回顾复习所有的病理和阴道镜所见,以作出准确诊断.据研究,ASCU S的宫颈细胞学结果有5 ％～17 ％经病理证实为CIN2Ⅱ,Ⅲ级,其中24 ％～94 ％是ASC2H.然而, ASC的妇女患浸润性宫颈癌的风险很低(约0. 1 ％～0. 2 ％).
　　ASCCP[ 8 ]对ASCU S的处理规范提出四种方案:①重复细胞学涂片检查;②对ASCU S作进一步更细分类;③立即阴道镜检查;④高危型HPV检测.重复细胞学检查是4～6个月复查细胞学检查,连续3次,若正常转为每年常规1次细胞学检查,假如仍然不正常转作阴道镜检查.对ASCU S作进一步细分类是把ASCU S分为ASC2U S和ASC2H ,对ASC2U S以细胞学随访为主,而ASC2H则应立即作阴道镜检查.对ASC患者作高危型HPV检测,高危HPV阴性可改为每年常规体检或6个月重复细胞学检查,当细胞学仍为ASC或更高病变需作阴道镜检查.若高危HPV阳性,应立即行阴道镜检查及活检术.发现ASC时立即行阴道镜检查可及时得到满意的结果,避免延误病情.Manos等对来自近50 000人的大面积筛查中的ASCU S直接在其ThinPrep液基标本中检测高危型HPV ,发现检测CIN2Ⅱ,Ⅲ级的敏感度是89. 2 ％,特异性是64. 1 ％,作为对照,用传统细胞学检查法敏感度仅有75. 8 ％,与HPV检测相比对HSIL漏诊达13 ％～17 ％.显示对ASCU S作高危型HPV检测可提供对CIN2Ⅱ,Ⅲ级及浸润癌检测的更高的敏感性,减少阴道镜和细胞学随访的次数,在ThinPrep液基标本中检测高危型HPV可减少重新取样的麻烦,方便患者.
　　对ASCU S患者的随访中合理选择不同的方法和确定检查阈值是临床中面临的实际问题, Ferris[ 9 ]通过对巴氏涂片为ASCU S(n= 169)和L SIL(n= 110)的妇女作重复巴氏涂片,高危型HPV测定和阴道镜检查以检测CIN2Ⅱ,Ⅲ级.
　　结果显示重复巴氏涂片以ASCU S为阈值,对CIN2Ⅱ,Ⅲ级的敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值分别是70 ％,45 ％,7 ％和96 ％ ;以L SIL为阈值则分别是20 ％,86 ％,8 ％和94 ％ ;用高危型HPV或结合重复巴氏涂片以ASCU S为阈值的结果是50 ％,67 ％,9 ％和96 ％ ;对CIN2Ⅱ,Ⅲ级的检测结果是70 ％,37 ％,7 ％和95 ％ ;对细胞涂片L SIL妇女重复巴氏涂片以ASCU S为阈值<