妇产科抑郁症多与女性的生殖周期相关,包括经前期抑郁、产前抑郁、产后抑郁、围绝经期与绝经期抑郁。此外,一些妇产科疾病(如肿瘤,不孕症等)及手术也可导致女性抑郁症的发生。妇产科抑郁症可严重影响女性,特别是孕产妇的身心健康及家庭和睦,同时可能对婴儿的身心健康及母婴关系产生伤害。因此,受到越来越多的国内外学者的关注。各国报道产科抑郁症的发病率从8％~51％不等,在妊娠的早、中、晚期其发病率分别为7.4％、12.8％和12％[1]。产后抑郁的发病率国外报道为3.5％~33％[2],国内为3.8％~16.7％[3-4]。Feng等[5]对某社区452例绝经期居民的调查发现,33.8％有不同程度的焦虑或抑郁感受,5.8％有抑郁症状。妇产科住院癌症患者中至少25％有抑郁症状[6]。许多研究资料显示,妇产科抑郁症的发病率高,危害性大,应引起临床医生的充分重视。对妇产科病人进行早期筛查、早期诊断,并采取安全有效的干预措施对该病的预防、控制及预后十分重要。

　　1　妇产科抑郁症的诊断

　　迄今为止,妇产科抑郁症的诊断仍主要依靠病史特点、临床表现及各种筛查及诊断量表。实验室及影像学检查仅可作为排除其它躯体疾病的手段和药物治疗的监测指标,尚未发现具备特异性诊断意义的实验室或影像学依据。
　　1.1　病史及临床表现　目前,多认为妇产科抑郁症为生物、社会和心理综合因素所致。妇产科抑郁症具备一般抑郁症的症状,以情绪低落为主,伴有兴趣减退,注意力下降,苦闷,沮丧,认为活着没有意思,甚至出现自杀观念或行为。
　　产前抑郁症一般在怀孕的前3个月及后3个月比较明显,除具有上述症状外,前3个月还表现为早孕反应的加重,并有厌、睡眠习惯改变等;后3个月可表现为持续加重的乏力,睡眠障碍及食欲下降,对胎儿健康及分娩过程过分担忧等[7]。典型的产后抑郁常于产后2周内发病,产后4~6周逐渐加重,有25％~50％的患者可持续至产后6个月甚至更长时间[8]。 
　　1.2　测评妇产科抑郁症的主要量表　用于评估产前抑郁的量表主要包括:抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、住院焦虑、抑郁情绪量表(HAD)等,SDS>40分,SAS>27分,HAD的A项>9分或D项>9分时应警惕患者有抑郁症的可能。用于评估产后抑郁的量表主要包括爱丁堡产后抑郁量表(EPDS), Zung抑郁自评量表(SDS),抑郁状态问卷(DSI),汉密尔顿抑郁量表(HAMD),Beck抑郁量表(BDI)及产后抑郁筛选量表(PDSS)。国外报道当以EPDS得分≥13分作为分界值时其灵敏度为88％,特异度为92％[9],国内观点认为这一界限值明显偏高,故推荐的界限值为≥9分。PDSS≥60分可诊断轻或中度抑郁,PDSS≥80分应考虑重度抑郁。其他被应用于妇产科抑郁症筛查的量表还有产前抑郁量表(APQ),产后抑郁评定表(PDC)及一些评估普通人群抑郁的量表,如流调用抑郁量表(CES-D),一般健康问卷(GHQ)等。
　　1.3　诊断标准　依据美国精神病学会在《精神疾病的诊断与统计手册》(DSM-Ⅳ)的规定,产后抑郁的诊断标准为:在产后4周内发病,具备下列症状的5条或5条以上,必须具备(1)或(2)条,且持续2周以上,患者自感痛苦或患者的日常生活、社会功能已经受到严重的影响[10]。症状包括:(1)情绪抑郁。(2)对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦。(3)体重显著下降或增加。(4)失眠或睡眠过度。(5)精神运动性兴奋或阻滞。(6)疲劳或乏力。(7)遇事皆感毫无意义或自罪感。(8)思维力减退或注意力涣散。(9)反复出现死亡或自杀想法。产后抑郁症需要与产后心绪不良及产后精神病相鉴别。上述诊断标准中去除“在产后4周内发病”,则与一般抑郁症的诊断标准相同,并可作为其他妇产科抑郁症的诊断标准。

　　2　妇产科抑郁症的治疗

　　选择安全有效的干预措施对妇产科患者来说尤为重要。目前,妇科抑郁症可按一般抑郁症的治疗原则处理,产科抑郁症的治疗大多以心理治疗为主、必要时辅以抗抑郁药物治疗,激素治疗及其它辅助治疗方法的综合治疗方法。选择何种治疗方法主要取决于其症状的类型及严重程度,并综合考虑其疗效及可能对母婴造成的不良影响。
　　2.1　心理治疗　心理治疗对胎儿和(或)婴儿产生的危害小,故被视为产科抑郁症的首选治疗。单独使用适用于轻、中度抑郁症患者[11]和产前及产后拒绝用药的患者,也可作为重度抑郁症的辅助治疗手段。主要包括个体治疗、集体治疗、夫妻治疗,孕产期教育等[12]。短程的认治疗法易操作,疗效显著,与长期心理治疗相比更加经济,其应用也较为广泛。通过治疗可以使患者获得宣泄途径,增强信心,提高患者的家庭及社会支持度,使患者产生应付自身问题的内在动力。心理治疗原则上应由专业的精神科医生实施或指导。由于患者病前的人格特质,治疗师的自身素质及对疗效的评估手段等方面均存在差异,故心理治疗的疗效不尽相同,但已被普遍认可。此外,心理治疗还可预防产后抑郁的发生。
　　2.2　药物治疗　目前抗抑郁药物主要包括选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs),如氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,西酞普兰等因其副反应少,疗效与传统药物相当,耐受性好,故常用于产科抑郁症的治疗,应用此类药物需足量并连续应用8周。三环类抗抑郁药(TCAs),如米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平等,使用时应严密监测血药浓度及对乳汁的影响。SSRIs与TCAs类药物主要的副作用包括婴儿呕吐、腹泻、哭闹、喂养困难、体重减轻及呼吸困难,尚未发现与婴儿发育迟缓相关的副作用。单胺氧化酶类抗抑郁药副作用大,一般不作为产科抑郁症首选药。目前用的新药为吗氯贝胺,是一种安全有效的抗抑郁剂。曾患有产前抑郁症的患者,产后预防性应用抗抑郁药是有益的[4]。但考虑到药物对婴儿可能造成不良影响,产后抑郁是否应用药物治疗尚存争议。如果母亲的抑郁症状严重,那么舍曲林、帕罗西汀可作为较安全的第一线治疗药物[13];若母亲的抑郁症状较轻,则更宜采用心理治疗等。另外,雌激素已被证实对治疗产后抑郁有效,对于血雌激素水平低的产后抑郁的患者应用17β-雌二醇能迅速减轻抑郁症状,但孕激素的疗效尚不确定。
　　2.3　其他治疗　目前有研究认为人际心理治疗[14]、孕期教育及光疗[15]可用于治疗产前抑郁。按摩治疗,饮食治疗,中药及针灸治疗,芳香疗法[16]及音乐疗法也被用于治疗妇产科抑郁症。
　　3　总结
　　综上所述,临床医生对妇产科抑郁症应有足够的认识做到及时发现,及时治疗,以减轻患者痛苦,避免不良后果的发生。采取安全有效的干预措施对该病的预防、控制及预后十分重要。建议有条件的医疗机构可考虑将抑郁症的筛查列为妇产科的常规检查项目。选择治疗方案时应综合考虑疗效,患者自身耐受性及副作用等多个方面。目前,国内外已报道文献多集中于对产后抑郁的研究,而产前抑郁和其他妇产科抑郁症的诊断及治疗还待进一步研究。

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(2005-03-20收稿)