摘要:子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤之一,占女性生殖道恶性肿瘤的20％~30％,其发病率呈逐渐上升趋势,而5年生存率却逐年下降,子宫内膜癌发病率与年龄、绝经有密切关系,其高危因素有:长期高雌激素(内源性和外源性)、不孕、功血、初潮早与绝经延迟、肥胖、糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征及三苯氧胺的应用。手术治疗是子宫内膜癌的最主要的治疗方法,依据病情辅助放疗、化疗、激素治疗以及其他一些辅助治疗措施,先进的诊治方法,在妇科肿瘤领域受到广泛重视。本文综述了子宫内膜癌的诊治现状和最新研究进展。
　　关键词:子宫内膜癌;诊治;进展
　　子宫内膜癌,又称为子宫体癌,是指原发于子宫内膜的一皮性恶性肿瘤,多数起源于内膜腺体,称子宫内膜腺癌或内膜样腺癌,是女性生殖道最常见的三大恶性肿瘤之一,性全身恶性肿瘤7％,占女性生殖道恶性肿瘤的20％~,多见于老年妇女。近年来发病率在世界范围内有上升,仅次于子宫颈癌,而5年生存率却逐年下降[1]。因此,总结子宫内膜癌诊治现状及进展是非常重要的。
　　宫内膜癌的诊断方法
　　子宫内膜癌主要是根据病史、临床检查、病理检查及各种检查结果确定诊断及临床分期。子宫内膜癌多见于老年,绝经后妇女占总数的70％~75％,围绝经期妇女占~20％,40岁以下仅占5％~10％。主要临床症状表现为流血、异常的阴道排液、宫腔积液或积脓。当前,临床上的主要诊断方法有B超检查、诊断性刮宫、宫腔镜检查、造影、电子计算机X线体层显像与磁共振显像等。
　　B超检查　腹部超声检查为无创性及无放射性检查,是点大小、灰度亮暗来显示各种图像,其通过不同组织产生抗形成的界面和各种回声,并利用膀胱形成的透声窗来的显示子宫轮廓、宫腔内声像及盆腔内其他组织和病变,,彩色B超检查(多普勒)可以敏感显示内膜血流动力学,通过频谱多普勒测定血流速度、计算阻力指数等参数,早期发现病灶。经阴道超声检查采用高频探头,紧贴宫分段诊刮是临床上诊断子宫内膜癌以及判断宫颈是否受累的经典方法,特点在于将刮出物行病理组织学诊断而且容易确诊。其优点是可鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌,协助临床分期,为制定治疗方案的提供依据。其缺点是不能提示癌组织的累及范围以及侵入子宫肌层的深度,因此对确定手术范围以及术后辅助治疗方法的选择方案等,均不一定能够提供满意的信息。并且,由于它是盲目性操作,对一些小的或位于宫角的病灶,可能会出现漏诊或诊断过分[3]。宫腔镜辅助下分段诊刮术可以提高子宫内膜癌患者术前诊断宫颈受累情况的准确性,从而避免过度治疗。
　　1.3　宫腔镜检查　是近年来逐步发展起来的一项新技术,利用宫腔镜直视下观察宫腔及宫颈管,尤其是显微宫腔镜的应用,能清晰显示子宫内病灶大小、部位、形态及其限定下缘和子宫颈内口、子宫颈管之间的关系。其最大优点是能直视宫腔内的病理变化,定位取材,其诊断准确率明显高于盲目诊刮。必要时对可疑病变部位作活检或诊刮,有助于发现较小的或早期病变,对于筛查及早期诊断有重要作用。由于操作简单,诊断准确,宫腔镜检查已成为现代诊断子宫内膜病变的金标准[4]。
　　1.4　淋巴造影　电子计算机X线体层显像与磁共振显像及血清CA125测定可协助诊断病变范围,是用来诊断子宫内膜癌的辅助检查方法。腹膜后淋巴造影,可明确盆腔及主动脉旁淋巴结有否转移,以利于决定治疗方案;电子计算机X线体层显像图象清晰,可准确扫描出肿瘤大小、范围、病变阶段以及向周围结缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结、盆壁、腹膜转移结节等;磁共振显像在子宫内膜癌诊断中的作用主要体现在评价肌层浸润深度和肿瘤的分期,为制定治疗方案提供参考[5];随着功能磁共振显像的出现及其临床普遍应用,如磁共振灌注成像、磁共振扩散加权成像等,为肿瘤的早期诊断开拓了更加广阔的发展空间。血清CA125对于子宫内膜癌是否存在子宫外转移,以及疗效判定,评价预后及复发的早期诊断都具有很高的实用价值[6]。另外,有报道利用CO′一三维内插容积屏气检查技术来评价内膜癌肌层和宫颈浸润程度,其敏感度和特异度均可达到95％,是对内膜癌分期的一项非常有效的方法[7]。
　　临床实践表明,对于子宫内膜癌的诊断,B超若能与诊断性刮宫和宫腔镜配合,对诊断起互补作用,使诊刮病理结果有更大的可信度;同时,辅助其他影像学检查会使子宫内膜癌的诊断更为准确。对医生积累经验、诊断和治疗均有重要意义。
　　2　子宫内膜癌的治疗方法
　　子宫内膜癌治疗的主要方法有手术(包括手术分期)、放射治疗(腔内,腔外放射)、化学抗癌药物及激素治疗等。目前,总的治疗原则是早期以手术治疗为主,放疗,化疗及药物治疗是不可缺少的辅助治疗手段[8]。对于晚期患者则以综合治疗为主,根据病变部位及全身情况(年龄,有无内科合并症等)选择手术缩瘤,术后辅以放疗、化疗或以放疗为主辅以化疗或激素治疗。
　　2.1　手术治疗　临床Ⅰ期标准术式为筋膜外子宫及双侧附件切除术,选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。高分化腺癌无肌层浸润可不做腹膜后淋巴结切除或取样术,但有下列情况的,原则上行淋巴结切除或取样术:①特殊病理类型如浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞癌、未分化癌等;②子宫内膜样腺癌G3;③肌层浸润深度≥1/2者;④癌灶累及宫腔面积超过50％或有子宫腔下段及峡部受累者[9]。腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除和腹腔镜下淋巴结切除术适用于临床Ⅰ期低危型子宫内膜癌的治疗。
　　临床Ⅱ期病变已累及宫颈,播散途径与子宫颈癌相同,应选择经腹广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。近年有学者认为,临床Ⅱ期的术前诊断与手术病理分期的符合率仅为40％~69％,手术方式也可选择筋膜外全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除,术后根据相关高危因素选用放疗和(或)化疗。
　　临床Ⅲ、Ⅳ期手术治疗的目的:①缩瘤,为进一步行放疗或化疗创造条件;②鉴别、确诊卵巢转移性癌及盆、腹腔其他转移性癌。术式为肿瘤细胞减灭术,争取无残留癌灶(残留癌灶的大小与预后密切相关)。缩瘤术后再辅以放、化疗,可明显提高晚期内膜癌患者的生存率。盆腔淋巴清扫术是子宫内膜癌分期手术中重要的组成部分,可以明确病变是否侵及淋巴结并且明确分期、指导治疗[10,11]、了解淋巴有无转移、估计预后、有重要意义,但此术式难度较大,可能会增加并发症。
目前主张在条件容许情况下,有高危因素的,应尽量行淋巴清扫术,但也主要是为了诊断,并不改善患者预后。对复发癌的治疗,因人而异,首次手术治疗后仅为阴道断端复发或盆腔内复发灶为孤立病灶可首选手术切除;首次治疗为放疗、次广泛或广泛性全子宫切除术后中心性复发者,若全身状况许可,经严格选择及准备后可行盆腔脏器廓清术,术后再辅以放、化疗及激素治疗。
　　总之,术式的选择应个体化,全面检查并进行临床分期,充分估计患者的全身状况及对手术的承受能力,结合施术者及医院具体情况,选择适宜术式,首次手术治疗的成功与否对预后起决定作用[12]。
　　2.2　辅助治疗　子宫内膜癌大约75％的患者为早期(Ⅰ期),手术治疗后5年生存率达60％~80％。但对于晚期(Ⅰ期以上,即肿瘤病灶超出子宫体)和复发患者,以及合并有高危因素的早期患者,需辅助放疗、化疗和激素治疗。
　　2.2.1　放疗　放疗是子宫内膜癌传统的治疗手段,也是治疗子宫内膜癌的主要辅助方法之一。目前放射治疗多用于术前术后辅助治疗。术前放疗是给予一定量的腔内放疗,可以消除肿瘤细胞或降低其活性。闭塞肿瘤血管,减少手术操作引起的转移,扩散及阴道种植的发生率,还可以在减少肿瘤组织的基础上,清洁宫腔,减少术后感染机会[13]。常用的术前放疗方法有腔内插置治疗或外照射、腔内照射,目前多采用137CS、60Co等,镭已基本废弃。术后放疗能增加盆腔局部控制率。对手术标本检查病理为G3期,均给予术后体外全盆照射;G1、G2肿瘤浸润超过浅肌层者,亦给予术后全盆照射;对有主动脉旁淋巴转移或可疑转移者,术后可照射主动脉淋巴区;对于标本病理报告有肿瘤残存,可加腔内治疗[13]。体外照射多用60Co直线加速器等。手术辅以放疗的疗效肯定,已被大多数学者所接受,但具体实施方式各家报道不一。放疗是治疗子宫内膜癌的一种行之有效的方法,鉴于上述优点,临床治疗中有放疗指征者,应以放疗加手术为宜。对于癌已深浸肌层、细胞分化不良者,术前腔内放疗,术后还应加用体外照射。病检结果显示肿瘤中、低分化,深肌层浸润等属早期子宫内膜癌复发的高危因素,应辅助放疗,可以减少和预防复发,提高生存率[14]。
　　2.2.2　化疗　化疗为晚期、复发癌或有转移的综合治疗措施之一。其适应证有:①腹腔细胞学检查阳性,或附件受侵;②腹膜后淋巴结癌转移;③盆腔有残存病灶;④宫旁组织血管淋巴管受侵(+);⑤复发患者。常用的化疗药物有阿霉素、顺铂、卡铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷等。阿霉素是治疗子宫内膜癌的首选化疗药物,其次应属卡铂或顺铂。近年应用紫杉醇的逐渐增多,而且有采取多药联合化疗的趋势。化疗的给药途径主要为静脉全身化疗,对有盆腔腹膜种植转移或腹水细胞检查阳性的内膜癌患者,也可采用腹腔灌注给药或盆腔动脉给药方式。临床采用的其余化疗方式还有血管介入化疗(包括普通介入化疗和封闭式循环化疗)和肿瘤局部化疗等。对于特殊病理类型的子宫内膜癌,如子宫内膜浆液性乳头状癌和透明细胞癌,术后应尽早给予化疗,而对于临床Ⅲ~Ⅳ期的高危子宫内膜癌患者,术后联合应用放化疗[15]。化疗能显著的缩小肿瘤的体积,提高患者的手术切除率,降低淋巴结转移、宫旁浸润、脉管浸润等的比例,增加临床和病理的缓解率。临床实践中,应根据患者的具体情况采用合理的化疗方式,可以在一定程度上提高患者生存率,对患者预后有重要影响。
　　2.2.3　激素治疗　子宫内膜癌激素治疗副作用小,患者的依从性较高。对雌激素受体、孕激素受体阳性及晚期和复发患者应用激素治疗有一定疗效。药物主要包括孕激素、选择性雌激素受体调节剂、促性腺激素释放激素激动剂