纳洛酮(Naloxone,NX)又名烯丙羟吗啡酮,为羟-2氢吗啡酮衍生物,是阿片受体特异拮抗剂,血中半衰期短,静脉给药起效快,吸收迅速,易透过血脑屏障,代谢较快,作用持续45~90 min,故需要静脉维持血中有效浓度。纳络酮通过竞争结合阿片受体,而阻断中枢性抑制,逆转昏迷中阿片肽明显增高所致意识障碍,促进意识恢复。从而降低β-内啡肽水平,阻断内源性阿片肽的继续损伤作用,增加了脑血流量及脑灌注区,减轻脑水肿及脑细胞坏死。它还可以与分布在脑的阿片受体结合,解除β-内啡肽对呼吸及心血管交感神经功能的抑制作用,使中枢性呼吸衰竭得到改善,心输出量增加,全身血液循环得到改善的同时,增加了脑部血液供应。纳洛酮还有抑制氧自由基释放,稳定肝溶酶体膜等非阿片受体作用。
　　因此,纳洛酮具有改善脑代谢和脑复苏的双重效应。在各种急危重病发生发展过程中,内源性损伤因子有重要作用。其中包括一些受体与相应的递质如内源性阿片肽、乙酰胆碱、单胺类及兴奋性氨基酸等。特别是内源性阿片肽的病理生理变化导致脑血流及组织代谢障碍或直接杀伤神经细胞,越来越受到人们重视。因此阿片受体及内源性阿片肽的作用已成为研究热点之一。近期研究结果表明,内阿片肽是一类神经递质或调质,存在于心血管、脑、肺、肾、膈肌等组织器官内。正常人体有恒量的内阿片肽,通过阿片受体及神经体液免疫系统,对神经、精神、内分泌活动、呼吸及循环系统调节,保持正常的体内功能平衡。颅脑损伤、脑血管意外、昏迷、休克、急性药物、酒精中毒等应激状态下,内源性阿片肽主要是β-内啡肽释放增加,参与了各种应激性疾病的病理生理过程。纳洛酮为阿片受体特异拮抗剂,能阻断和逆转内阿片肽的毒性作用,因此对上述应激性疾病有治疗效果。近年来其应用日趋广泛,且效果比较理想。本文结合有关文献就临床急危重病应用情况作一综述。
　　1　急性中毒
　　1·1　急性阿片中毒　阿片抑制脑干呼吸中枢,造成严重呼吸抑制,使肺泡气CO2分压升高,更严重的是阿片抑制中枢系统对血中CO2张力反应。大多数研究表明这种抑制是通过μ受体产生的。纳洛酮对4种阿片受体亚型都有拮抗作用,对μ受体亲和力最高,因此迅速静注纳洛酮可使患者很快清醒,但纳洛酮作用时间很短,必须及时补充随后剂量,以防再度陷入昏迷。解本贵报道[1]用纳洛酮抢救10例急性阿片中毒患者,迅速并反复静注纳洛酮均完全恢复。
　　1·2　有机磷农药中毒　盐酸纳洛酮作为阿片受体拮抗剂,对逆转中枢神经抑制,改善呼吸衰竭,增加呼吸及通气量疗效明显。姚惠芳等报道[2]对近年收治的58例有机磷中毒伴呼吸衰竭患者进行临床分析,其中30例重度AOPP呼吸衰竭患者应用纳洛酮及机械通气,较28例未采用纳洛酮治疗者,死亡人数及成功人数均有显著差异。临床显示用纳洛酮组抢救成功率为83·3％,未用组为67·8％。
　　1·3　急性安眠药中毒　安眠药中毒时,由于机体的应激反应,体内内啡肽样物质释放增加,纳洛酮可阻断阿片样物质,逆转中枢抑制,使中枢神经系统兴奋,有明显的催醒作用。周理存报道[3]用纳洛酮抢救急性安眠药中毒155例,除1例因年龄较大,死于呼吸衰竭外,全部治愈。其方法是在及时催吐、洗胃和对症治疗的基础上,用纳洛酮0·4~0·8 mg静注,病情重者1·2 mg加入10％葡萄糖静滴,所有患者在10~30min内清醒,纳洛酮最大用量为2·4 mg。
　　1·4　一氧化碳中毒　急性一氧化碳中毒后伴有β-内啡肽释放增加引起中枢抑制,加重了脑缺氧,纳洛酮通过拮抗以上作用而促醒,且可抑制某些一氧化碳中毒后白质脱髓鞘和小脑蒲氏细胞变性,从而减少一氧化碳中毒后迟发性脑病的发生。张继礼报道[4]将62例急性重度患者随机分组,治疗组32例,
对照组30例。两组均给予一般基础治疗,治疗组加用纳洛酮,结果治疗组的中、重度患者的昏迷时间明显缩短,迟发性脑病发生率及病死率明显下降。
　　1·5　急性酒精中毒　急性酒精中毒时体内β-内啡肽释放增加,纳洛酮能有效地拮抗,以解除急性酒精中毒引起的中枢抑制。韩爱玲等报道[5]急性酒精中毒患者596例,其中男535例,女61例,年龄从16~72岁,平均33岁,饮酒量为200~1000 m,l就诊多在酒后0·5~2·0 h,其中兴奋期156例,共济失调期322例,昏睡期118例,部分病例并发上消化道出血,呼吸循环衰竭,所有患者均给予静脉注射高渗葡萄糖液及对症治疗,同时酌情给予不同量的纳洛酮,兴奋期首次静脉或肌肉注射纳洛酮0·4 mg,共济失调期0·8 mg,昏睡期0·8~1·2mg,静脉注射,每隔0·5 h视病情变化决定是否重复使用。一般兴奋期多不需重复,共济失调期只需重复1次,昏睡期多需要重复1~2次。结果所有病例使用纳洛酮治疗后清醒时间较一般治疗明显缩短,其疗效显著。
　　2　心肺脑复苏
　　心脏骤停及心肺复苏过程中,机体经历完全血流停止,严重缺氧、中毒和缺血再灌流等一系列应激过程,细胞内氧自由基大量增加,损伤细胞的正常结构并可发生再灌注损伤,包括β-内啡肽在内的大量神经内分泌因子参与了应激反应的过程。β-内啡肽的释放,增加了心肺脑复苏的难度。作为β-内啡肽的拮抗剂,纳洛酮能大大提高复苏成功率,纳洛酮通过逆转β-内啡肽所介导的心肺脑功能抑制,使心脏神经放电加强,儿茶酚胺释放增加,心血管系统使复苏中外源性肾上腺素效应得以更好发挥,促进心脏复苏成功。同时纳洛酮还具有促进自主呼吸恢复,增加脑缺血区血流量,减轻脑水肿;降低自由基损伤,减轻再灌注的损伤程度。陈天铎报道[6]观察42例心搏、呼吸停止时间分别为4·1 min和3·0 min, 21例在常规复苏基础上给予纳洛酮2mg静脉推注,间隔30min重复应用,自主呼吸恢复11例,心搏复跳16例,复苏成功9例,明显好于对照组(P<0·05)。
　　3　缺血性脑卒中
　　脑梗死是β-内啡肽释放增加并参与了脑梗死区神经元继发性损伤,纳洛酮有对抗β-内啡肽的作用,有助于阻止急性脑梗死继发性神经元损伤,改善临床症状,纳洛酮还具有抗凝、降血黏度作用,能增加脑缺血区的血流量,促进损伤神经功能的恢复[7],纳洛酮可改善脑组织可逆性突触传逆功能障碍,不能改善脑组织坏死所产生的持久性损害,对于不适合溶栓治疗的患者是很好的,改善神经功能缺损的药物之一。周世雄等报道[8]应用纳洛酮0·8 mg分别在肢瘫侧足三里、手三里两穴位注射, 1次/d,连用1周,亦显出良好效果,针刺与药物作用的结合,有利于促进脑组织细胞功能和肢瘫侧肌力的恢复。
　　4　肺性脑病
　　肺性脑病是慢性阻塞性肺病(COPD)及肺心病急性加重期严重并发症之一。通常和呼吸衰竭伴随存在。肺性脑病时β-内啡肽释放明显增加,纳洛酮可有效地对抗β-内啡肽对机体产生的不良反应;稳定溶酶体膜,减少蛋白水解酶的释放,抑制脂质过氧化反应;拮抗氧化反应,抗自由基的损伤;对钙离子有调控作用;使中枢神经系统内环境稳定;同时能兴奋中枢神经,使呼吸中枢对二氧化碳敏感性增加,改善肺的通气功能,增加PaO2,降低PaCO2,改善脑缺氧,使脑脊液pH值上升,意识明显改善。王宇等报道[9]使用纳洛酮治疗肺性脑病精神神经障碍改善和消失时间,血气分析各项指标在治疗后均优于对照组,其抗呼吸衰竭的作用明显优于可拉明等常规呼吸兴奋剂,并可避免长期使用呼吸兴奋剂后产生的医源性碱中毒的作用。
　　5　新生儿缺血、缺氧性脑病(HIE)
　　近年来研究发现,β-内啡肽含量与新生儿HIE密切相关。HIE其脑脊液β-内啡肽含量明显升高,它可引起心肺功能障碍,包括心动过缓、低血压、呼吸抑制、换气不足、高碳酸血症和窒息。纳洛酮具有降低血浆β-内啡肽水平,增加脑血流量及脑灌注压,从而减轻脑水肿或脑细胞坏死;与分布在大脑的阿片受体结合后,解除β-内啡肽对呼吸、心血管功能的抑制·131·中国实用医药2008年2月第3卷第6期　China PracMed, Feb 2008,Vo.l 3,No. 6作用,使中枢性呼吸衰竭得以改善,心输出量增加,全身血液循环得到改善,同时增加脑供氧量。李明等报道[10]新生儿缺血缺氧性脑病患儿用纳洛酮治疗可改善HIE,促进意识恢复,缩短病程,并降低病死率。
　　6　讨论
　　总而言之,纳洛酮广泛应用于急性脑梗死等脑血管疾病、颅脑外伤、昏迷、休克、中毒等危急重症的抢救,它作为一种非特异抢救用药是安全有效的,尤其在恢复意识恢复、解除呼吸和心血管抑制方面有积极作用,并可能对继发性脑功能损伤和其他并发症的预防和总的抢救预后有重要意义。纳洛酮毒副作用小,但在临床应用中个别患者出现恶心、呕吐、心律失常、面色潮红、灼热感、血压升高及肺水肿等不良反应,因此,对年龄较大,患有高血压,心功能不全的患者,减慢给药速度即可缓解血压轻度升高,心律失常等不良反应,一般不需中止治疗。
参　考　文　献
1　解本贵,于永锋,江波.急性阿片中毒抢救体会.内科急危重症杂志,2001,7(1):56.
2　姚惠芳,高秋莲.纳洛酮及机械通气抢救重度有机磷中毒伴呼吸衰竭治疗体会.中国医刊,2001,36(6):29-30.
3　周理存,颜昌云,周蕊.急性安眠药中毒155例临床救治分析.中国临床医生,2002,30(1):31.
4　张继礼,陈峰,刘明红.纳洛酮治疗急性中、重度一氧化碳中毒32例疗效观察.辽宁医学杂志,2001,15(2):95.
5　韩爱玲,袁剑萍.盐酸纳洛酮在急诊中的应用.中国医院药学杂志,2000,20(3):154.
6　陈天铎,董晨明,李培杰,等.纳洛酮对心肺脑复苏作用的评价.急诊医学,2000,9(1):5-7.
7　仝元章.盐酸纳洛酮对脑梗塞疗效的研究.中国实用内科杂志,1995,15(5):301.
8　周世雄,候明.纳洛酮穴位注射治疗脑梗塞的临床观察.中国急救医学,1999,19(1):11.
9　王宇,齐晓云.纳洛酮抢救46例肺性脑病的急诊观察.辽宁医学杂志,1998,12(6):323.
10　李明,马兰英,李君.纳洛酮在新生儿缺血缺氧性脑病中的应用.综合临床医学,1998,14(3):26.