• 性是人类最基本的生物学特征之一，是社会心理因素与生物因素相互作用的结果，是行为、**、态度和品质的综合表现。人可以终生有性兴趣、性行为。
  • 围绝经期及绝经后妇女，由于生理上卵巢功能衰退、性激素分泌下降、生殖器官萎缩；性心理变化以及受到环境、社会、风俗、教育、道德等影响，产生性行为异常，甚至出现性功能障碍，从而影响自身性健康、家庭和谐及社会安定。因此了解围绝经期及绝经后妇女性功能状况，防治性功能障碍，对提高中老年妇女健康具有重要的现实意义。
  • 一、基本概念
  • ⒈**是男性或女性在某种刺激条件下产生的**冲动，是一种生物本能，受精神、内分泌和环境因素影响。**低下指持续或反复缺乏性幻想和对性生活的要求，世界各国数据表明发生率为10~51％，根据各个种族的数据，40％中年女性缺乏**，**低下常伴性唤起、性兴奋、**障碍和性满意度下降。
  • ⒉性唤起是指性冲动的能量积累到一定程度，性器官在一定条件刺激下发生兴奋，由心理和生理的非条件反射、条件反射形成。非条件反射是遗传决定的本能行为，条件反射与人类精神意识有关，视觉、听觉、想象在人类性唤起中有重要作用。与性唤起有关的生理反应为性刺激后生殖道出现充血反应，交感神经、副交感神经释放NO、血管胃肠多肽，介导血管扩张，盆腔交感神经释放去甲肾上腺素，导致血管收缩，阴道平滑肌松弛，阴道血管扩张，腺体分泌物增加。
  • ⒊性唤起障碍指持续和反复发生的性活动结束后，仍然无性唤起，阴道仍然干涩。影响因素包括生理因素、性活动中精神不集中、负性性经历。负性性经历有既往**疼痛、伴侣性功能障碍、不愉快或痛苦的性经历。影响因素还有性焦虑、疲乏、抑郁、药物，药物包括SSRIs和OC。OC增加SHBG，使游离T下降，37/79 的病例服用OC 一年，报告了性的副作用。
  • ⒋**障碍指持续或反复发生的、在正常性兴奋期后**的延迟或消失，分为功能性和器质性。其中95％ 为功能性**障碍，主要由精神原因造成。器质性**障碍主要由于畸形、妇产科手术所致。
  • 由于**因人而异，性唤起、性兴奋、消退各期有重叠，因此诊断女性性功能障碍重在病人的主观个人感受，同时要考虑外界环境对性感受的影响。良好的精神健康状况，良好的自我评价，对以往的性经历感觉良好，对性伴侣满意，希望改善双方关系均可以提高性满意度和**；相反伴侣性功能低下，已被外人知道的不孕症，多发硬化性肾功能衰竭，卵巢早衰，性关系时间长均可以削弱性满意度和**。
  • ⒌雌激素对性功能的影响
  • 40％的绝经后妇女认为阴道萎缩影响了性生活，而生殖道萎缩与雌激素低落相关；性唤起与雌激素水平无明显关联，性刺激后阴道充血反应与雌激素水平也无关，阴道壁体积、阴蒂体积变化与绝经无关；性活动中阴道润滑取决于性刺激程度，与雌激素水平关系不大。
  • ⒍睾酮、多巴胺对性功能的影响
  • 研究证明补充睾酮可改善性反应，睾酮缺乏的妇女**、性唤起低下，睾酮缺乏见于肾上腺疾病、双附件切除术后、年龄增加等。性功能与总睾酮水平无关，与游离睾酮水平相关。
  • 二、性功能的临床评价
  • 性功能的临床评价包括对患者的问诊、体格检查及辅助检查。
  • （一）问诊
  • 包括对性伴侣共同参加的问诊和性伴侣分别接受的问诊。
  • ⒈共同问诊
  • 如何进行共同问诊呢？以下一些问题是共同问诊的具体内容。
  • 询问性伴侣双方存在哪些性问题？促使就医的原因是什么？注意询问时要用直接、开放的问题，鼓励病人用自己的语言表达，医生传达鼓励、支持和理解的态度，让病人感受到她来就诊并不令人难堪，她的问题并不少见。询问性问题的持续时间，性问题是否反复发作以及哪些是最主要的问题。询问时注意了解所有存在的问题，让患者说出最困扰的症状。围绕性问题的主观、客观因素询问，注意了解性活动前双方情绪和行为的亲昵程度，性活动的私密性，性活动的时间，性活动前双方体力疲劳的程度，避孕方法，双方的性知识和对性刺激的运用。如果去除了现存的性问题，双方的性反应会改善吗？注意了解未发生现存问题时，双方的性反应如何，各自对目前新问题的看法是什么。需要明确该问题对各自情绪、性行为的影响，以往治疗的有效性如何等。
  • ⒉单独问诊：以下是单独问诊的一些问题。
  • （1） 对目前性问题的看法：这点可以更为客观地评价个人症状的严重程度。
  • （2） 关于手淫：有过手淫吗？手淫时有何反应，包括性幻想、**。
  • （3） 过去的性经历：正性还是负性。
  • （4） 家庭关系：需要确定在幼年和成年期与其它家庭成员的关系，有无受到伤害，有无情感依赖、躯体依赖。
  • （5） 既往或现在有无性、情感和身体虐待。关于虐待的问题必须询问，有利于发现性伴侣有无受到伤害。
  • （6） 现在的健康状况：有无导致疲乏、衰弱、活动能力下降的疾病，包括焦虑、抑郁症、心脏病、甲状腺功能低下、贫血等。
  • （7） 有无导致自我评价降低的疾病：包括器官切除、伤及容貌的手术、尿失禁、便失禁等。
  • （8） 正在使用的药物：包括倍他乐克、SSRIs、OC、GnRHa、抗雄激素等。
  • 最后借助Beck Depression Inventory 量表评估患者情绪与性的关系。
  • （二）体格检查
  • ⒈妇科检查
  • 妇科检查不一定能了解性功能下降的原因，主要用于评估生殖道萎缩的状况，了解有无**痛。
  • ①外生殖道检查：
  • 外生殖道检查用于检查外生殖道的病变，包括以下内容：阴毛稀疏，其原因有肾上腺功能低下、席汉综合征、雄激素缺乏；阴唇皮肤异常，包括外阴白斑、外阴硬萎，外阴念珠菌感染引起的环状皮屑；小阴唇形态异常，小阴唇不对称或过长；外阴疾病波及阴蒂，如外阴硬化、外阴萎缩；**膜异常，网状**膜、**膜过厚等；其他如小阴唇粘连，前庭大腺囊肿或炎症，午非氏管囊肿，阴道前壁膨出、直肠膨出、尿失禁、便失禁，阴道炎症，盆腔肌肉痉挛等。
  • ②内生殖器官检查
  • 内生殖器官检查用于检查内生殖道的病变，包括盆腔肌肉痉挛、后陷凹触痛结节、盆腔炎症、膀胱炎症等。
  • ⒉非生殖系统的体格检查
  • 非生殖系统的体格检查主要用于以下内容：检查有无全身性疾病征象，如贫血、甲状腺功能低下、心脏病等；检查有无结缔组织病，如硬皮病；有无自主活动受限；有无外科手术瘢痕、各种引流管，并由此导致自我评价下降、**下降、性唤起障碍。
  • （三）辅助检查
  • 包括血常规、游离睾酮、泌乳素、甲状腺素和促甲状腺素。
  • 三、感知行为训练
  • 女性性功能障碍进行感知行为训练的目的是为了改进性伴侣的关系，使双方情绪交流和**流更加亲密，具体方法通过训练彼此的感觉，强调技巧的应用，从抚摸非性器官开始，逐渐到性器官，鼓励相互性并反馈表达自身感受。
  • 四、药物治疗
  • 药物治疗中仅有雌激素治疗可改善生殖道萎缩所导致的**痛。
  • ⒈雄激素的应用
  • 1930年开始雄激素作为处方药用于女性性功能障碍，但其有效性至今尚未肯定，无长期安全性的报道，副作用为降低HDL，增加TG；增加胰岛素抵抗，加重代谢紊乱综合征；增加BMI、腰/臀围比例。雄激素与雌激素合用，低剂量、经皮肤吸收的剂型为发展趋势。
  • ⒉雌激素的应用
  • 全身性应用雌激素对女性性功能的影响并不明确，若性功能障碍是因为潮热、失眠、疲乏、萎缩性阴道炎所导致的，雌激素治疗应该有效。
  • ①老年泌尿生殖道萎缩的治疗
  • 泌尿生殖道萎缩是HT的首选适应证，无论全身或局部用药证明均有效。全身用药途径包括口服、皮肤贴膜、埋植等，局部用药途径，包括片剂、霜剂、缓释阴道环、栓剂等。不同的局部用药剂型和雌激素种类对生殖道萎缩症状的疗效相似。有HT禁忌证或不愿用激素者，可采用水溶性润滑剂改善阴道干燥的症状。
  • 雌激素初始用药时，因阴道上皮萎缩明显，药物吸收率低，可适当用高剂量。随着用药时间延长，阴道血液循环改善，药物吸收率增加，可适当降低剂量。目前，HT提倡最低有效剂量原则，阴道局部用药也不例外。
  • ②雌激素与尿失禁
  • 单独局部应用雌激素几乎不能改善张力性尿失禁症状，若联合应用?-肾上腺素激动剂可能有一定疗效。HT可改善下尿路刺激症状、尿频和急迫性尿失禁症状。对于反复泌尿系统感染的绝经后妇女，若无HT禁忌证，应该推荐局部使用HT，可以减少反复发作的次数，延长发作间隙。
  • ③老年生殖道萎缩的预防
  • 规律**有助于保持阴道健康，**可以改善阴道血液循环，精液内所含的性激素、前列腺素、脂肪酸有利于保持阴道弹性。水溶性润滑剂可改善**疼痛症状， 凡士林和酸乳酪不适用于缓解阴道干燥症状。国际指南指出局部雌激素治疗推荐用于因外阴、阴道萎缩所导致的**痛，任何用药途径的雄激素治疗都存在争议。
  • 3、替勃龙（tibolone，商品名利维爱，livial）：替勃龙是一种人工合成的具有组织特异性的甾体，其活性成分是7－甲基异炔诺酮，在不同的组织分别发挥雌激素、孕激素及雄激素活性。近期很多研究表明，替勃龙可明显改善妇女性功能，效果优于雌孕激素治疗。Laan等人研究发现，口服替勃龙可明显提高阴道血供，性愿望及性唤起。Uyjur等人研究发现，雌激素替代治疗和替勃龙均可明显改善**频率、**困难、性满意和**。更重要的是与雌激素替代疗法相比，替勃龙对性满足、**及**等方面更具有优越性。
  • 围绝经期和绝经后女性性功能障碍是一种严重影响女性健康和生活质量的问题，最常见的表现为阴道干燥和**降低。激素治疗可明显的改善阴道干燥造成的阴道痉挛、**困难。但越来越多的资料显示，雄激素与**密切相关，配伍雄激素可提高**。由于替勃龙独特的生物活性，与传统的雌激素替代治疗相比，替勃龙可更好的改善性功能状态，尤其是对通过传统的雌激素替代疗法之后，仍存在**低下障碍的患者更具有优越性。