尿瘘是指生殖器与泌尿系统之间形成的异常通道。按解剖部位可分为: (1)尿道阴道瘘:尿道有瘘孔通向阴道,也包括尿道完全缺损,尿道纵裂伤,尿道横断。(2)膀胱阴道瘘:指膀胱有瘘管与阴道相通。(3)膀胱尿道阴道瘘:指膀胱颈与尿道连接处有瘘管与阴道相通,瘘管累及膀胱与尿道,尿道短于3cm。(4)膀胱宫颈阴道瘘:瘘管累及宫颈及阴道,宫颈前唇呈严重撕裂或缺损。(5)输尿管阴道瘘:
瘘管沟通输尿管与阴道。(6)尿粪联合瘘:尿瘘合并直肠阴道瘘。(7)多发性尿瘘。

　　1　病因

　　1. 1　盆腔手术　通常是由于手术时误伤输尿管或输尿管游离过度导致输尿管阴道瘘,或误伤膀胱形成膀胱阴道瘘。经阴道手术误伤膀胱、输尿管而形成膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘。目前由于手术所致的尿瘘发生率有所上升。由手术损伤引起的尿瘘比例增加的原因可能是: (1)医疗卫生条件的改　　　善,减少了产伤性尿瘘的发生率。( 2)妇科手术较前普及,但有些基层医务人员手术副损伤率相对较高。(3)在大医院由于病种的变化、严重的粘连或浸润、解剖的变异等因素使手术难度加大,增加了损伤临近器官的机会。妇科手术损伤已成为目前尿瘘新发病例的主要原因。
　　1. 2　产伤　多是难产处理不当,产程延长,胎头压迫过久,以致阴道前壁、膀胱或尿道局部缺血坏死而形成尿瘘,助产手术或剖宫产操作不当直接损伤也可导致尿瘘。
　　1. 3　其他　包括放射治疗、晚期肿瘤、结核、膀胱结石、长期放置子宫托、阴道壁脓肿破溃等。

　　2　诊断

　　2. 1　病史　有难产、盆腔手术史、盆腔外伤、妇科恶性肿瘤、盆腔放射治疗后阴道有尿液漏出等病史。
　　2. 2　症状　尿瘘的主要临床表现为漏尿。漏尿开始的时间因产生瘘孔的原因而不同,坏死型组织脱落多在产后或术后7d左右开始漏尿,手术损伤术后即开始漏尿。因尿瘘的瘘孔位置不同,表现也不同。膀胱阴道瘘尿液均由阴道流出,不能控制。尿道阴道瘘在膀胱充盈时漏尿。一侧输尿管阴道瘘有自主排尿同时漏尿。尿液长期刺激可致外阴、臀部及大腿内侧皮炎。多伴有泌尿系感染。还继发闭经、月经稀发及精神、神经症状。
　　2. 3　妇科检查　可借助探针及导尿管了解瘘孔位置、大小及周围瘢痕情况。
　　2. 4　辅助检查
　　2. 4. 1　美蓝试验　将200mL美蓝稀释溶液经尿道注入膀胱,若见到有蓝色液体经阴道壁溢出为膀胱阴道瘘,经宫颈流出为膀胱宫颈瘘,阴道内流出清亮液体为输尿管阴道瘘。
　　2. 4. 2　靛胭脂试验　美蓝试验流出清亮液体者,静脉推注靛胭脂5mL, 10min内见到瘘孔有蓝色液体流出为输尿管阴道瘘。
　　2. 4. 3　膀胱、输尿管镜检查　膀胱镜能了解膀胱内有无结石、炎症,瘘孔位置和数目等。也可行输尿管逆行插管和造影及输尿管镜检查确定尿瘘的位置。
　　2. 4. 4　排泄性尿路造影　可了解双肾功能,双肾及双输尿管形态有无异常。
　　2. 4. 5　腔内超声检测　可经直肠或经会阴等径路,不受阴道内径和膀胱容量的约束,当膀胱充盈不足、尿道闭锁、尿道狭窄或瘘道较小时,上述检查不能达到满意效果,可使用腔内超声。超声检查具有实时、动态、安全性好、可以反复多次检查等优点,可以同时显示尿瘘的部位、瘘管大小和形态,还能显示尿道狭窄的部位和程度,残存尿道的长度,尿道腔内以及阴道腔的情况[ 1 ]。

　　3　治疗

　　以手术治疗为主。偶有保守治疗成功者。结核、肿瘤晚期所致尿瘘则不宜进行修补术。
　　3. 1　保守治疗　尿瘘一般需行手术治疗。早期发现的病例可以先行非手术治疗。当产后发现局部黏膜坏死,有尿液漏出,可留置尿管10～14d。全身应用抗生素预防感染。局部阴道冲洗,并留置甲硝唑,有可能自然愈合。
　　3. 2　手术治疗　绝大多数患者需手术治疗。
　　3. 2. 1　手术时间选择　器械损伤的新鲜瘘孔应立即修补。组织感染坏死等引起,应在3～6个月后局部炎症水肿充分消退、组织软化后再行修补。瘘管修补失败后至少3个月再行手术治疗。近年来有人主张,术前2～3周用考的松、抗生素,清洁阴道使瘘孔瘢痕变软,急性炎症消退,即可提前进行修补术。尿瘘合并膀胱结石者,若膀胱壁无炎症可同时进行取石、修补瘘,否则应分次进行。尿瘘合并妊娠,宜产后月经恢复后修补。对有月经来潮者,应在月经干净后3～7d手术。
　　3. 2. 2　术前准备　术前3～5d用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴。有外阴皮炎者可用氧化锌油膏,待治愈后再行手术。绝经患者术前口服雌激素制剂半个月或阴道外用雌激素软膏,利于伤口愈合。有感染患者应先控制感染。应用地塞米松等药物可使瘢痕软化,缩短术前时间。术前给予肠道准备,并于术前晚及术晨清洁灌肠。
　　3. 2. 3　手术途径选择　有经阴道手术、经腹手术、经阴经腹联合及经腹腔外途径。绝大多数膀胱瘘以经阴道途径为宜。而高位输尿管瘘、膀胱宫颈阴道瘘宜选择经腹途径,或经阴经腹联合途径。原则是首选简单术式,不要任意扩大手术范围及延长手术时间,减少感染机会,增加手术成功率。单纯的膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘经阴道修补,若瘘孔大、组织缺损多者增加辅助术式。瘘孔位置高、深藏者经阴腹联合修补。尿道断裂或尿道缺损行尿道吻合术或尿道成形术。输尿管阴道瘘术式的选择应根据瘘孔位置的高低选用输尿管端端吻合术或输尿管膀胱植入术。位置高的复杂输尿管瘘,可考虑行肠道替代术。修补尿瘘手术必须遵循的原则是准备修补区应有足够的血液供应,局部组织无感染和癌肿,有足够的手术视野,易减张缝合瘘孔,有介入丰富血供的组织及术后通畅的尿液引流。对于女性复杂尿瘘,有报道采用球海绵体肌瓣移位治疗之,效果满意[ 2 ]。
　　也有报道采用阴道黏膜皮瓣治疗者[ 3 ]。将子宫切除后保留部分子宫壁组织并贴入瘘孔处也是治疗复杂尿瘘的方法之一。女性复杂尿瘘是指: (1)膀胱阴道瘘,瘘口≥3cm,或输尿管口接近瘘孔缘< 015cm,或瘘口虽< 3cm,但紧贴耻骨弓后方深入阴道侧穹窿不易暴露。(2)尿道阴道瘘,瘘孔≥1cm,或有横断、完全纵裂或部分缺损。(3)尿粪联合瘘(直肠孔小或位置低,瘢痕不重)或为多发性尿瘘。( 4)有中度瘢痕。(5)曾经修补失败或合并膀胱结石,会阴Ⅲ度撕裂。(6)因癌症、结核或放疗损伤引起的尿瘘[ 4 ]。复杂尿瘘手术困难,手术成功率低,少数患者阴道严重狭窄,组织缺损严重,修补难以成功,可争取行尿流改道手术。
　　3. 2. 4　手术疗效分级标准　按1979年全国部分省市自治区子宫脱垂、尿瘘防治科研协作组提出的疗效分级标准分为四级:甲级:瘘管完全愈合,排尿功能完全正常。乙级:瘘管解剖上愈合,但排尿功能未恢复,或有压力性尿失禁。丙级:解剖上仍有瘘孔,但较手术前明显缩小,漏尿症状也减轻并能部分自解。丁级:瘘孔大小变化不大,漏尿症状如治疗前。
　　3. 2. 5　术后护理　术后必须留置尿管或耻骨上膀胱造瘘7～14d,保持膀胱引流通畅,防止膀胱充盈伤口裂开。输尿管导管放置时间为2～3周。术后鼓励患者多饮水,每日入液量在3000mL以上,防止发生尿路感染。术后常规膀胱冲洗。术后可给予鸦片酊口服,防止过早排便。保持外阴清洁,每日安尔碘擦洗2次。术后给予广谱抗生素预防感染。必要时术后口服己烯雌酚有利于伤口愈合。
　　3. 2. 6　注意事项　尿瘘修补的主要困难是部位深、视野小,如果暴露、照明不好,手术便不能顺利进行。因此应注意手术体位的选择。经阴道修补膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘,最好采取跪俯卧位或胸膝卧位,以利显露和操作。如瘘孔位置较低、暴露无困难,亦可采取膀胱截石位。离瘘孔边缘的膀胱壁与阴道黏膜的宽度,均以112～210cm为宜。经阴道修补术有向心、离心两种分离法。瘘孔边缘的瘢痕酌情切除或不切除。主要根据术者个人习惯与经验,但瘘孔缝合局部必须无张力。缝合线用肠线或可吸收线,不穿透黏膜,以免结石形成。缝合时不要漏缝瘘孔两侧端。缝合方向是膀胱层横向,阴道壁纵向。加强术后护理是保证手术成功的重要环节,尤其注意术后保证膀胱引流通畅。

　　4　预防

　　绝大多数尿瘘可以预防。加强产前检查,发现骨盆狭窄、畸形或胎位不正应提前住院。正确处理异常分娩,防止第二产程延长和滞产。盆腔手术时应仔细辨认解剖关系,粘连严重时先充分暴露输尿管,术中发现有输尿管或膀胱损伤,应及时修补。在妇科手术损伤引起的尿瘘中,输尿管阴道瘘日渐多见。在切除巨大的宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤或阔韧带囊肿及宫颈癌根治术中应警惕损伤输尿管。由于膀胱或尿道损伤术时易发现,及时修补可避免术后发生尿瘘。但输尿管损伤有时术中不易发现,如被缝扎或钳夹,术后1～2周甚至数周才开始漏尿。对输尿管阴道瘘的预防还应注意下列几点: (1)熟悉解剖,遇出血时弄清输尿管走向后再钳夹。(2)分离膀胱应充分,两侧须达到穹窿。(3)游离输尿管时勿伤及外鞘,也不能直接钳夹。( 4)为预防术后尿瘘复发,应积极预防和治疗女性下尿路感染、膀胱结石形成,再次妊娠分娩选择剖宫产。

　　参考文献
1　应涛,胡兵,冯亮,等. 腔内超声探测在女性尿瘘诊断的应用. 中国超声医学杂志, 2002, 18 (10) : 7932795
2　徐祗顺,傅强,韩邦,等. 应用球海绵体肌瓣移位治疗女性复杂尿瘘. 中华妇产科杂志, 2000, 35 (2) : 127
3　吴静,Ahmd FarLiaLia,刘海莉,等. 阴道黏膜皮瓣治疗复杂尿瘘4例报告. 西安医科大学学报, 2001, 22 (3) : 201
4　傅强,徐祗顺. 应用尿道球海绵体肌瓣修补女性复杂尿瘘的探讨. 中华妇产科杂志, 2002, 11 (5) : 352(2005