1 　不孕症的流行病学
　　不孕症是妇科常见病,其患病率据WHO 在80 年代中末期在25 个国家的33 个研究中心的调查资料为发达国家5 ％～8 ％ ,发展中国家一些地区可高达30 ％ ,我国约1 ％～10 ％。全世界不孕人数约为5～8 千万,而且近年来有增加的趋势。说明不孕症是全球的问题,它不仅涉及到每个婚姻、家庭的幸福,也同样是世界性的生殖健康问题。进入21 世纪的人类,正在日益关注自身的生殖健康和生育的权利,使不孕症的研究正在成为一个紧迫和日益重视的问题。从1990 年,WHO 对不同地区不孕症的病因分类调查资料看: 在发达国家单女方因素占31 ％ ,单男方因素占22 ％ ,男女双方因素占21 ％ ,其中因排卵因素不孕者占33 ％。在发展中国家以亚洲为例,单女方因素占34 ％ ,单男方因素占13 ％ ,男女双方因素占24 ％ ,排卵因素占34 ％。说明女性因素在不孕症中占50 ％以上,其中,排卵障碍是女性不孕主要因素之一。[1 ]

2 　中医对不孕症的研究
　　古代对不孕的认识与论述　中医对女性不孕的研究源远流长,现存古典著作《易经·爻辞》中就有“妇孕不育”和“妇三岁不孕”的记载。至春秋战国时期,我国现存最早的中医经典著作《黄帝内经素问·骨空论》中记载:“督脉者⋯⋯生此病⋯⋯其女子不孕”,正式提出了不孕的病名及不孕的原因之一。在《黄帝内经素问·上古天真论》中又从生理角度对人的生殖功能作了概括:“女子七岁,
肾气盛、齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子, ⋯⋯七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”,为后世医家对女子月经与孕育的机理认识提供了重要的理论依据。历代医籍中辟有“求嗣”、“种子”、“嗣育”等篇,为后人研究不孕症提供了丰富的史料。
对不孕症病因的论述有:隋《诸病源候论·卷三十八·无子候》中提出“若夫病妇疹,须将饵,故得有效也”,已认识到不孕与男女双方有关;并在卷三十九中,提出了五种“无子⋯⋯候”,即“月水不利”、“月水不通”、“子脏冷”、“带下”、“结积”。唐·孙思邈《备急千金要方·卷二·求子》曰:“凡人无子,当夫妻俱有五劳七伤,虚羸百病所致”,亦指出了不孕为男女双方的病变。
　　《妇人大全良方·求嗣门》曰:“妇人挟疾无子,皆由劳伤血气生病;或月经闭涩,或崩漏带下,致阴阳之气不和,经血之行乖候,故无子也”,指出了因患有月经病、带下病导致不孕及其致病的原因。《圣济总录》指出,因冲任、肾气虚致不孕:“妇人所以无子者,冲任不足,肾气虚寒也”。《格致余论》与《丹溪心法》两书,分别指出了不孕“由血少不足以摄精”的见解《; 景岳全书·妇人规》突出了月经与孕育的关系:提出“妇人所重在血,血能构精、胎孕乃成”及“妇人之病,当以经血为先”“, 经调则子嗣”的理论,为不孕症的治疗研究提供了重要的依据和借鉴。至清代,有关妇科专著颇多,对不孕的论述更为丰富:如《傅青主女科》载有不孕病因十条:“身瘦不孕、胸闷不思食不孕、下部冰冷不孕、胸满少食不孕、少腹急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕、骨蒸夜热不孕、腰酸腹胀不孕、便涩腹胀足浮肿不孕”,并针对病因提出了具体的处方,其中“养精种玉汤”、“温饱饮”等方对今天调经种子仍具有重要指导意义。《济阴纲目》较具体地论述了不孕与月经不调的表现:“每见妇人之无子者,其经必或前或后,或多或少,或将行作痛,或行后作痛,或紫或黑或淡,或凝而不调,不调则血气乖争,不能成孕矣。
　　近代理论的创新———肾轴理论的提出　所谓肾轴,即以肾为主导,以肾—天癸—冲任为轴,调节着女子一生的生殖生理活动。肾轴理论的产生,是依据《黄帝内经素问·上古天真论》及有关肾的生理功能为基础创立的。
　　“上古天真论”已将肾气、天癸、冲任与月经、生育的关系阐述的较为清楚,对后人认识肾做为一个具有多功能脏器所具有的作用,提供了中医理论基础。
　　肾主藏精:既藏先天生殖之精,又藏后天水谷之精气。《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰、封藏之本,精之处也”。《灵枢·决气》曰:“两神相搏、合而成形、常先身生,是谓精”。《灵枢·经脉》曰“: 人始生,先成精”《, 素问·上古天真论》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”。
综上,可看出精来源于先天,而受后天水谷之精滋养同藏于肾,先后天之精合称肾精,精能生血,血能化精,精血同源而互相资生,成为月经的物质基础,故傅青主曰:“经水出诸肾”,道出了肾与月经生成的重要关系。
　　肾为天癸之源:天癸为一种阴精,它来源于先天,藏于肾中,肾气盛后才能成熟泌至,如马玄台释《素问》曰:“天癸者,阴精也。盖肾属水,癸亦属水,由先天之气蓄极而生,故谓阴精为天癸也”。《医宗金鉴》曰:“先天天癸始父母,后天精血水谷生,女子二七天癸至,任通冲任月事行”。天癸至的“至”应作为成熟来理解,而二七天癸至,必须在肾气充盛的条件下,故可谓肾为天癸之源,女子天癸成熟是行经的主要条件。
　　肾为冲任之本:冲任是奇经八脉中的两脉,它们均起于胞中。冲为血海,为十二经气血汇聚之所,任主胞胎,为阴脉之海。冲任两脉的功能受肾气主宰,要在肾气盛的条件下才能发挥其生理作用。如王冰在《素问·上古天真论》注释中曰:“任脉冲脉,皆奇经脉也。肾气全盛,冲任流通,经血渐盛,应时而下。..然冲为血海,任主胞胎,二脉相资,故能有子”。故有肾为冲任之本之说。
　　肾主系胞:胞即子宫,它体现肾轴的生理功能。胞宫有胞脉胞络,胞络与肾关系密切。《素问·奇病论》有:“胞络者系于肾”。《难经·三十九难》有:“谓肾两藏也,其左为肾;右为命门。命门者..男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通”。胞宫有通行月经和孕育胎儿的生理功能,这种功能亦必须在肾的功能的参与下方能正常。
　　肾脑相通:《素问·阴阳应象大论》曰:“肾生骨髓”,《素问·五脏生成篇》曰“诸髓者,皆生于脑”《, 灵枢·海论》又曰:“脑为髓之海”。综上,说明肾生髓、脑为髓海、脑髓相通。古人脑髓相通的理论,近代人把它与现代医学相联系,与神经内分泌医学中的女性生殖理论相适,它已得到多数学者的认可,并广泛应用于临床。

3 　中医治疗不孕症研究进展中的几个方面
　　受体含量与激素的生物效应　甾体激素的生理功能是通过靶组织内的受体发挥作用,人体正常子宫内膜中存在雌激素受体( ER) 和孕激素受体(PR) ,其含量随月经周期而改变。在生理状态下,雌激素和孕激素与其它甾体激素一样,很容易透入靶细胞膜,然后与细胞浆内特异的可溶性受体蛋白以非共价键形式结合,形成较稳定的激素受体复合物,经变构后进入细胞核启动相应的基因,产生其特定的生物效应。因此,激素对靶细胞作用的强弱除取决于血中激素的浓度外,还取决于激素受体的特异性、亲和力及其含量,并与激素受体复合物在细胞膜存留的时间以及受体蛋白消耗和合成的速度有关。故研究激素受体在靶细胞内的含量和变化规律较单纯测定血液中激素的含量更能反映该激素的生物学作用。在月经前半期随着卵泡的发育,雌二醇( E2) 分泌逐渐增加,子宫内膜增生,子宫内膜细胞浆内ER 和PR 的合成含量也逐渐增多,至月经中期达到顶峰;排卵后,ER 和PR 的含量在分泌晚期降到最低水平,因为月经后半期中血清孕酮(P) 的浓度占优势,P 对E2 有对抗作用,它对E2 呈反向调节,从而降低ER 的合成[ 2 、3 ] 。ER 和PR 随月经周期而改变,增生早期水平较低,至增生晚期逐渐升高,排卵后,ER、PR 开始下降,从分泌晚期至整个月经周期最低水平。在子宫内膜分泌不良的不孕妇女中,子宫内膜胞浆ER、PR 含量明显降低,提示受体含量降低,使其对相应激素的反应性下降[ 4 、5 ] 。
　　中药对子宫内膜受体作用的研究　采用补益肾气、调整阴阳平衡兼调气养血的“石英毓麟汤”治疗月经稀发和闭经的肾虚不孕结果表明:治疗后激素LH、FSH、E2 、P均有显著升高,子宫内膜ER、PR 含量与E2 、P 含量之间存有一定的相关性,治疗后E2和ER 含量升高,促进子宫内膜增殖、分泌功能好转,说明中药治疗肾虚不孕,除了增加雌激素浓度外,也增加了靶组织ER 的含量[ 6 ] 。采用温阳药观察下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴受抑大鼠模型,显示血浆皮质酮和血浆E2 明显增高,使子宫ER 含
量增加,接近正常水平,且提高了E2 和ER 的亲和力,说明温阳药对子宫ER 改变具有保护和治疗作用[ 7 ] 。子宫发育不良是造成不孕不育的主要原因之一,采用补肾育宫冲剂,表明该药有提高子宫内膜ER 含量,增加雌激素对子宫的效应,发育子宫,改善内膜功能,从而提高受孕率的作用[ 8 ] 。
　　中医对“血”的新认识　卵巢、子宫组织的血流动力学:不孕者常表现为卵巢和子宫组织动脉供血障碍,如无排卵月经、小卵泡黄体化和卵泡持续增长型,其卵巢动脉舒张期血流流速低,阻力指数和搏动指数增高,即卵巢供血障碍。阴道彩色多普勒超声可判断卵泡成熟程度及观测卵巢内有否丰富的舒张期血流,两者结合是预测排卵的可靠依据。卵巢动脉舒张期血流在排卵前后呈低阻力,与卵巢新生血管特别是环绕在卵泡周围的血管增加有关。卵巢动脉血管阻力增高,血清LH 水平不出现峰值,卵泡直径< 15mm ,提示卵巢内分泌激素紊乱,卵巢血供障碍造成不同程度的卵泡发育不全和黄体功能不全[ 9 ] 。而健康育龄妇女子宫、卵巢组织的血流动力学观察,表明其动脉血流随月经周期而发生改变,子宫卵巢动脉在卵泡期逐渐增加,排卵期和黄体期子宫动脉扩张、血管阻力下降、血流量增多,这种改变是由于卵巢所产生的雌、孕激素调控所致[ 10 ] 。井浦俊彦[ 11 ] 发现正常月经周期女性的子宫动脉血流在增殖后期与月经前期与PGF2a相关,随PGF2a 的上升,子宫肌收缩,引起子宫动脉血管
阻力与血流量变化。不孕症患者卵巢动脉、子宫动脉血流动力学表现存在异常、黄体形成期子宫动脉血流阻力升高系引起不孕症发生的重要因素。[ 12 、13 ]中药对子宫、卵巢组织血管生成作用的研究　血管生成是指毛细血管从原血管床以出芽方式生长的过程,以毛细血管增生开始,以形成新的微血管床而告终。血管生成和血管生成因子是近年来受到关注的热点课题,特别是在女性生殖生理中具有不同于其<