子宫颈癌是威胁妇女健康最为严重的疾病之一，宫颈癌在女性肿瘤发病率中占第二位，全球子宫颈癌发病人数逐年增加，2001年46万，2006年56万。
　　2005年25万人死于宫颈癌，约80％在发展中国家 J。随着患病人数的增加，以及患病妇女年轻化的趋势，已引起全世界的关注。宫颈癌在3O岁以下妇女中非常少见，多数发生在4O岁以上妇女，且在5O～60岁的人群中死亡人数最高。我国每年死于子宫颈癌人数约达5万。我国每年新增病例13．15万人，占世界总发病人数1／3，每年约5万人死于宫颈癌。近年来年轻患者发病有增高的趋势 。我国万磊等报道 20世纪8O年代组中4o岁患者6．O％。而到90年代则升为21．3％ 。近来的流行病学研究也显示腺癌发病率增高，且在20～34岁年龄组患者中显著增长。因此估计有4o％的宫颈癌发生在生育年龄。
　　在发达国家，由于开展对子宫颈癌的筛查，死亡率已下降50％ ，而在发展中国家，估计95％ 的妇女未进行过宫颈癌的筛查。新发官颈癌>80％ 在发展中国家，发现时大多数已是晚期。发展中国家宫颈癌发病增加的主要问题是缺乏对子宫颈癌癌前病变和早期癌的筛查程序，筛查质量水平较低，以及妇女及其家人查体意识不强。WHO指出如果不尽快采取措施，在未来1O年因子宫颈癌导致的死亡人数将上升约25％[4]。
　　当前不仅全球对子宫颈癌的关注日益加强，在我国也成为社会及妇产科医师关注的热点。对子宫颈癌的有效干预措施，包括对年轻无性生活妇女使用抗人乳头瘤病毒(HPV)疫苗，对生育年龄妇女进行筛查，以及对发现的癌前病变及早期癌症进行治疗。HPV疫苗已由葛兰素史可(GSK)制备出抗HPV16型及18型的二价体疫苗，和由默克公司(DMS)制备出的抗HPV6、11、16、18型的四价体疫苗，目前正在全球推广使用。 ，

　　1 子宫颈癌前病变与子宫颈癌的筛查

　　防止子宫颈癌发生重在筛查。筛查主要重点应对无症状的、有患子宫颈癌风险的妇女。其目的是将癌前病变尽早筛查出来，对发现有异常结果的妇女，进一步检查治疗，把病变阻断在癌前期或癌症早期。筛查的主要方法包括细胞学检查(最好采用薄层液基细胞学检查)、高危型HPV检测(HPV—he2)、阴道镜检查下取材进行病理学检查；对阴道镜检查不满意者还需进行宫颈管诊断刮宫、宫颈锥切、高频电刀切除(LEEP)取材组织病理学检查最后确诊。其中最主要的诊断方法是：细胞学检查、阴道镜检查、病理学检查；称此为宫颈病变的三阶梯筛查。
　　1．1 细胞学检查
　　1．1．1 巴式涂片细胞学检查 1943年细胞学家Pa．panicolaou推出巴氏涂片，半个多世纪以来，全球一直应用宫颈癌巴氏涂片进行筛查，使子宫颈癌下降了70％ ～80％ 。但子宫颈癌发生率未能得到有效控制。研究中发现巴氏涂片取材方法使80％ 的细胞丢失，加之涂片常混有白带和血细胞等，使得涂片背景不清晰，阅片困难，阅片者眼睛易于疲劳，影响诊断，目前应用已逐渐减少。
　　1．1．2 薄层液基细胞学涂片检查(TCT、LCT) 薄层液基细胞学是针对巴式的涂片缺点改进的制片方法。目前液基细胞制片主要为两种方法：ThinPrep(TCT)是1995年经美国FDA认证，1997年后在我国开始应用，也是目前世界应用较多的薄层液基制片方法；Auto．Cyte(LCT)是2000年经美国FDA认证后开始在我国应用。应用薄层液基细胞学涂片，取材量充足，并使涂片背景清晰，提高清晰度和检出率，有利于阅片诊断。
　　1．1．3 薄层液基细胞学诊断技术与电脑阅片技术结合 现在已有将薄层液基细胞学与电脑自动阅片结合的设备，即先由电脑将薄层液基细胞学筛查，找出可疑部位，再由人工阅片，大大提高了阅片的质量和效率，但因价格昂贵，应用受到限制。
　　1．1．4 细胞学诊断TBS系统TBS分期(The bethesda system，TBS，2001)：1988年出台，1991年修改，2001年4月、9月重新评估、修改、完善细胞学检查，现采用的是TBS 2001系统。具体分类如下。
　　(1)鳞状细胞：① 不典型鳞状细胞癌(ASC)：包括意义不明的不典型鳞状细胞(ASC．US)，不除外上皮内高度病变的不典型细胞(ASC—H)。② 鳞状上皮内病变：包括低度鳞状上皮内病变(LSIL)，高度鳞状上皮内病变(HSIL)。③鳞状细胞癌(SCC)。
　　(2)腺细胞：①不典型腺细胞(AGC)；②倾向于肿瘤的不典型腺细胞(AGC—favor neoplasia)；③ 颈管原位癌(AIS)；④腺癌。应用TBS系统和薄层液基细胞学提高了细胞学的筛查率，其敏感度为53％ ～86％ 。
　　1．2 I-IPV感染检测 近年来，随着分子生物学得到突飞猛进的发展，大量的基础与临床研究证实，官颈癌的发生与人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)密切相关。临床资料表明，大多数宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)均伴有HPV感染，几乎所有的宫颈癌标本中，都可以检测到有HPV病毒的存在，而HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌 ，我国官颈癌高发区筛查的资料也表明所有官颈癌和CIN3的HPV检测均为阳性。
　　在检测的方法中，目前应用最多的是第二代HPV病毒DNA杂交捕获(hybrid capture lI，hc2)设备。HPV—hc2可以同时检测13种高危型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)。该方法高度自动化和标准化，同时又不受采集样本的影响，不受阅片者技术误差影响，结果灵敏度和特异度较高，重复性较好，其阴性预测值可达到83％ ～95％ 。HPV hc2检测主要应用于30岁以上者的筛查；对不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)和上皮内低度病变(LSIL)的再分类；以及对经治疗的CIN及子宫颈癌患者进行随访。
　　细胞学涂片与HPV—hc2结合，可以明显提高官颈病变的检出率，降低漏诊率，可用于粗筛高风险人群；如果合理运用以上筛查方法，可查出98％ 以上的病人。其最有诊断价值的是HPV—hc2检测+薄层液基细胞学检查，可得到99％ 的阴性预测值，即：如被检者细胞学与HPV均为阴性，可确定99％ 的被检者3～5年甚至更长时间内没有宫颈癌发生的可能。因此国外对两项阴性者，我国癌症基金会的宫颈病变指南则提出3～5年不用再筛查。
　　近年来欧美多家医疗机构联合对应用HPV筛查子官颈癌进行研究，对年龄30～60岁6万余人进行观察，发现HPV．hc2对检测CIN3的敏感度为96，1％ ，而细胞学仅为55％ ；对于CIN2者，HPV．hc2敏感度为96．1％ ，而细胞学仅为53％ ；因此认为HPV．hc2较细胞学更为敏感 ]。但因价格问题，直接应用HPV检测进行筛查，尚受到局限。一种价格低廉的检测高危型HPV方法已经问世，希望不久的将来可以在我国应用。
　　1．3 阴道镜检查我国阴道镜虽已广泛普及应用，但急需对其规范化，提高诊断水平。另外强调，如在阴道镜下不能见到全部鳞柱交界的转化区，或交界部位位于官颈管内，即为不满意的阴道镜，此时应用颈管搔刮取材，或应用官颈锥切、电圈环切术(LEEP)取材，送病理学检查，以免漏诊。

　　2 筛查方案

　　NCCN(National Cancer Comprehansive Network)2004年在规范草案中提出，开始筛查的时间是应在性生活开始后3年左右，不超过21岁。70岁以后可以停止筛查。在此期间，l0年内应有3次以上满意而正常的细胞学检查。每2年1次细胞学检查；30岁后，连续3次正常者，可2—3年1次。美国FDA(药品及食物管理局)准许HPV DNA检测始用于30岁之后的筛查，细胞学和HPV检测间隔不超过3年。
　　中国癌症基金会提出的子宫颈癌筛检及早诊早治技术指南一建议筛查使用方案 ]：① 最佳筛查方案：HPV 检测+液基细胞检测灵敏度98％ ，特异度>80％ 。

　　

② 一般筛查方案：HPV+巴氏涂片。③基本筛查方案：仅用肉眼观察，灵敏度70％ ，可发现2／3以上患者，假阳性率25％ 。


　　筛查起始时间：经济发达地区在25～3O岁，经济欠发达地区在35～40岁，高危人群均应适当提前；终止时间定于65岁。间隔是1次／年；连续2次正常，延长至3年；连续2次HPV(一)，可延长间隔5～8年。筛查方案和方法亦有所不同，可因地制宜。
　　HPV(一)、细胞学≤ASCUS，检查1次／3～5年。HPV(+)、细胞学≤ASCUS，检查1次／年。HPV(一)、细胞学≥ASCUS-h；HPV(+)、细胞学≥ASCUS-h，均应做阴道镜检，多点活检和宫颈管诊刮(ECC)，并做相应处理。
　　关于妊娠期宫颈病变的筛查，因孕期内分泌影响，宫颈鳞状上皮可有形态学的变化，细胞学检查易误诊为细胞异常，因此对待妊娠期细胞学检查结果须取慎重态度。如孕妇孕前1年未进行过宫颈癌筛查，可在早孕期进行细胞学检查，如结果提示高度病变，可行阴道镜检查，并谨慎的在病变最明显部位取材行病理学检查。如仅为CIN，应在孕期6～8周定期检查监测。
　　对于妊娠期子宫颈病变，原则均不在孕期治疗，延迟至产后复查后，根据检查结果再决定是否需要治疗。我国卞美璐等报告对5296名妊娠期妇女进行细胞学检查，结果8．72％ (462／5296)为细胞学阳性，宫颈癌0．02％ 。HSIL0．64％ 。LSIL2．74％ ，AGC 0．09％ ，ASCH
0．26％ 。ASC．US 4．97％ ，产后6个月后随访，细胞学与组织学一致仅29例，提出妊娠期细胞学检查，存在假阳性，应对其密切随访，可延迟至产后6个月复查、处理。

　　3 宫颈病变即筛即治策略

　　近年来不少国外文献提出“即筛即治”和“即查即治”两个概念。WHO提出的子宫颈癌综合防治也提出了应用“即筛即治”和“即查即治”的方法L4 J。主要是应用肉眼观察，3％ ～5％ 醋酸染色(Visual InspectionWith Acetic Acid，VIA)、和4％ ～5％ Lugol碘液染色(Visual Inspection With Lugols Iodine，VILI)后，在此阳性结果的基础上进行“即筛即治”。在“即筛即治”的方法中，治疗决定是根据筛查的结果，没有诊断性试验结果。大多数筛查阳性妇女可在初级健康机构筛<