一、妇癌化疗现状

  肿瘤化疗,从姑息性治疗起步,经过近60年的努力,已成为根治治疗的手段(单独或综合治疗)。绒癌是实体瘤治疗中第一个单用化疗获得治愈的肿瘤。近年来,肿瘤化疗进展迅速,化疗在妇癌治疗中的地位日益提高。目前对于恶性滋养细胞肿瘤应用化疗后,绝大多数可获得根治,并可不切除子宫,保全生育功能。卵巢恶性生殖细胞肿瘤,术后化疗,多数亦已能得到根治。对卵巢癌化疗已成为根治性治疗的组成部分,近年来已取得很大进展。而宫颈癌、宫体癌化疗可作为综合治疗中的重要辅助治疗,有目的地配合手术或放疗,可以提高治愈率,对晚期和复发妇癌,化疗可达到改善症状、缩小肿瘤、延长生命,少数病例还可获得根治。

二、恶性滋养细胞肿瘤

1.临床特点

  绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎是由胎盘滋养细胞发生的一种恶性肿瘤。临床表现为肿瘤发展迅速,转移早而广泛,以肺转移最为多见。癌细胞分泌绒毛促性腺激素(HCG)可作为诊断、观察病情变化、评定疗效及确定有无复发的指标。这类肿瘤对化疗极为敏感,早期病例几乎均能得到根治,晚期病例采用以化疗为主配合手术、放疗的综合治疗,也有50%~80﹪左右病例能得到根治,但耐药病例的疗效仍差。

2.有效化疗药物及用药原则

  抗恶性滋养细胞肿瘤的有效药物较多,氟尿嘧啶(5-FU)、甲氨喋呤(MTX)、放线菌素D(KSM)常作为第一线药物。巯嘌呤(6-MP)、长春花碱(VLB)、长春新碱(VCR)、消瘤芥(AT1258)、氮芥(HN2)、环磷酰胺(CTX)、博莱霉素(BLM)、依托泊甙(VP-16)、顺铂(DDP)、紫杉醇(PTX)等用作二线药物。

3.治疗原则:在全身化疗的基础上采用个体化的治疗为方针,适当配合手术、放疗、免疫等治疗。早期病例,单用化疗可以得到根治。晚期和耐药病例,则应以全身化疗为主,局部治疗为辅。如对肝、脑转移,以及直径在5cm以上的病灶,化疗消退不满意者,应及早配合介入化疗、放疗或手术。

4.化疗方案

  (1)    I期(无转移)和低危组(WHO评分≦4分)

  可以单药化疗或联合化疗,国内常用化疗方案:

  ①    MTX单药方案

  MTX每天静脉滴注或肌注0.3~0.4mg/kg,共5天。疗程间隔二周。

  ②    KSM单药方案

    KSM每天静脉滴注8~10ug/kg,共5天。疗程间隔二周。

  ③    MTX-CF方案

  MTX第1、3、5、7天肌肉注射1mg/kg;CF第2、4、6、8天肌注0.1mg/kg(用MTX后24小时给予)。

  (2)    II~III期(转移)和中危组(WHO评分5~7分)

  ①     MTX+KSM方案

 

  甲氨喋呤       0.3-0.4mg/(kg"d)静滴,第1-5天

  每3周一疗程

  放线菌素D(更生霉素)8ug/(kg"d)静滴,第1-5天

  ②    5-FU+KSM方案

  氟尿嘧啶            25mg/(kg"d)静滴,第1-5天

  每3周一疗程

  放线菌素D(更生霉素)8ug/(kg"d)静滴,第1-5天

  (3)    IV期(转移)和高危组 (WHO评分≧8分)

  ①    5-FU+KSM方案为主,配合多途径化疗。

  ②    EMA-CO方案(或EMA-EP方案)

    适用于晚期及耐药者,本方案包括两个交替使用的疗程(表1),两者间隔6天,目前多用于以往化疗失败或复发的病例。如已用过MAC方案(MTX、KSM、CTX)、MBP方案(MTX、BLM、DDP)的病例,应用EMA-CO方案仍有效,是治疗晚期及耐药性病例较为有效的方案。Newlands报道采用此方案治疗72例以往化疗过的病例,其完全缓解率为80%并认为对EMA-CO方案产生耐药者,可用EP方案代替CO方案,其中75%患者仍可获得长期缓解。

               表1 EMA-CO方案(EMA-EP方案)

  疗程天数        药物                 用法 

疗程I   第1天    VP-16   100mg/m2溶于200ml生理盐水中,静滴30min

KSM   0.5mg,   ivgtt

MTX   100mg/m2 ,ivgtt

         200 mg/m2 静滴12小时以上

 

EMA    第2天    VP-16   100mg/m2溶于200ml生理盐水中,静滴30min

KSM    0.5mg,   ivgtt

CF      15mg,im或po,12小时,一次共4次,自用MTX24小时开始

  疗程II   第8天   VCR    1.0 mg/m2,  iv

  CO               CTX    600 mg/m2,  iv

 

  或疗程III第8天   VP-16   150 mg/m2静滴1小时以上

  EP                DDP     75 mg/m2静滴12小时以上

                            第15天,开始下一周期

 

  ③    MOMK(MOFK)方案

  甲氨喋呤   10~20mg

  或氟尿嘧啶 1000~1250mg静滴,第1~5天

  放线菌素D(更生霉素)8ug/(kg"d)静滴,第1-5天  每3周一疗程

  长春新碱   2mg静注,第1天

  氮芥       5mg静注,第1、3、5天

  复旦大学附属肿瘤医院设计以MOMK(MOFK)方案为主配合化疗、手术的综合疗法、治疗晚期绒癌(IIIb、IV)5年治愈率达80%。

5.耐药病例的化疗

  (1)    EMA-CO方案(或EMA-EP方案)

  (2)    PVB方案(北京协和医院)

  VCR   2mg iv d1-2

  DDP   30mg ivgtt d1-5

  BLM   30mg im    qw×12周

  (3)    VIP方案

  VP-16   100mg/m2

  IFO     1.2g/m2      静滴,第1~5天 间隔3周重复

  DDP    30mg/m2

  Sutton报道用本方案治疗3例耐药恶性滋养细胞肿瘤,均获得缓解,其中1例治愈。

  (4)    PEBA方案

  DDP  20mg静滴,第1~4天

  VP-16 100mg静滴,第1~4天    每3周一疗程

  BLM  10mg 静滴,第1~4天

  ADM  40mg静滴,第1天

  Chen报道采用PEBA方案为主配合手术或放疗,治疗26例耐药绒癌,25例获完全缓解(96.2%),其中16例(73.1%)随访1年以上无复发,且毒性反应不大。

  (5)    其他方案

  Lotz以高剂量化疗,VP-16  250mg/m2+IFO1500mg/m2+CBDCA200mg/m2,

每日一次静脉滴注,共5天,辅以自体骨髓支持治疗,2/5获完全缓解,北京协和医院报道超选择动脉插管持续灌注化疗联合全身静脉化疗对耐药绒癌患者有效,71例中55例获完全缓解。

6.减少耐药的措施

  (1)    治疗前查清体内病灶,制定合理的个体化治疗方案。

  (2)    治疗要正规,药量要足,疗程间隔时间要适当。

  (3)    晚期病例采用多药联合化疗。

  (4)    大病灶(单纯化疗不能消除者),单个病灶可采用手术或放疗,多个病灶则用放疗。

  (5)    密切观察病情动态变化(病灶及HCG定量)若出现耐药,应及早换药。

  (6)    保留子宫者,适当增加化疗疗程。

  (7)    加强晚期绒癌的巩固化疗。

  (8)    应用免疫促进剂,提高肌体免疫功能。

三、卵巢癌

  1.临床特点

  卵巢上皮癌的早期诊断率低,确诊时有70%左右患者已属晚期,其扩散途径

  除侵犯邻近器官及淋巴道转移外,腹膜腔播散是极重要的扩散方式,也常播散在肝上横膈表面的腹膜。治疗原则以手术为基础,配合化疗和放疗为辅的综合治疗。手术范围包括全子宫及附件、大网膜、阑尾、转移灶、腹膜后淋巴结切除,甚至部分膀胱或肠切除等。肿瘤不能完全切除者,力争切除肉眼所见肿瘤,使残留灶在直径1-2cm以下,以后再辅以化疗或放疗,即肿瘤大块切除(debulking surgery)或细胞减灭术(cytoreductive surgery)。多数卵巢癌对化疗比较敏感,但以DDP为主的化疗