【摘要】  目的　探讨子宫切除术后盆腔囊肿的性质及处理方式。方法　回顾性分析了本院近5年来子宫切除术后盆腔囊肿患者31例。根据手术指征分成两组,子宫本身病变18例为Ａ组,外在性子宫内膜异位症13例为Ｂ组。结果　Ａ组、Ｂ组盆腔囊肿的发现时间分别为7 8年和8 4年,有50％和84 6％在5年之内发现。Ａ组、Ｂ组患者中分别有14例、9例行腹腔镜手术。单纯囊肿与盆腔包裹性假囊、盆腔粘连分别占Ａ组的72 2％,Ｂ组的38 5％,Ｂ组中ＥＭ复发占30 7％。两组中仅1例交界性肿瘤。1例患者出现术后并发症。结论　盆腔囊肿的性质以包裹性假囊、卵巢良性肿瘤为主,手术方式以腹腔镜为首选但要有一定的手术经验。
     【关键词】　子宫切除术　盆腔囊肿　外科手术　腹腔镜　
 　 子宫切除术是治疗妇科良性肿瘤经常实施的一种术式,子宫切除术后出现的盆腔囊肿有各种各样的病理情况,如包裹性假囊、卵巢赘生性肿物等,如何正确处理子宫切除术后盆腔囊肿有时是一个很棘手的问题。本文回顾性分析了本院近5年来收治并手术的子宫切除术后盆腔囊肿患者31例,以探讨子宫切除术后盆腔囊肿的性质及处理方式。
1　临床资料
　　1 1　子宫切除术的情况　1998年1月～2002年12月因良性疾病行子宫切除术,术后发现盆腔囊肿入院手术的患者共31例。根据前次子宫切除术的指征,将31例患者分成两组,Ａ组的手术指征为子宫本身病变,包括子宫肌瘤13例、子宫腺肌病3例、胎盘病变2例,共18例;Ｂ组的手术指征为外在性子宫内膜异位症(ｅｎ ｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ,ＥＭ)、卵巢巧克力囊肿(巧囊)合并子宫肌瘤或子宫腺肌病行子宫切除术的患者13例。将外在性ＥＭ单独分出一组来总结分析,是因为ＥＭ导致病灶周围严重的、渐进的粘连,术后形成囊肿的可能性增加,另外ＥＭ本身易复发的特性,都使得它与其他良性病变不尽相同。前次子宫切除术均是开腹手术,有3例术中输血,手术及术后经过均顺利,无并发症发生。Ａ组、Ｂ组患者行子宫切除术时的平均年龄分别为40 3岁和39 5岁,孕/产次分别为3 7/1 5和2 2/1 0,手术方式包括子宫切除术,子宫加单侧附件切除术,子宫加单/双侧囊肿剔除术,均保留卵巢组织。
　　1 2　盆腔囊肿的临床表现及保守治疗情况　①盆腔囊肿的发现、手术及观察时间,Ａ组、Ｂ组患者中子宫切除术距发现盆腔囊肿的时间分别为7 6年(1～32年)和3 0年(1～11年)、距再次手术的时间分别为8 4年(1～32年)和4 0年(1～11年),发现盆腔囊肿之后的观察时间分别为1 2年(≤1～4年)和1 0年(≤1～3年)。Ａ组盆腔囊肿的发现时间较早,平均为7 8年,50％在5年之内发现;Ｂ组盆腔囊肿的发现时间为8 4年,84 6％在5年之内发现。两组盆腔囊肿的发现时间具有统计学差异(Ｐ<0 05)。两组的观察时间均较短,在1年以内的分别占76 9％和77 7％。②盆腔囊肿的临床表现为下腹隐痛、坠痛、刺痛,伴腰痛、腹胀,也有患者没有明确症状,是查体偶然发现的。在Ａ组及Ｂ组中,没有症状的患者分别占38 8％及38 5％。③妇科检查可以触及附件区囊性或囊实性肿物,外形不规则,多有粘连感,活动差,有的仅有局部增厚感。④Ｂ超44(总364)《中国医刊》2003年第38卷第6期检查结果均为良性改变,多为无回声区,内可有均匀光点、分隔,无内生乳头,囊肿壁薄,或光滑或毛糙。有2例为低回声区(病理证实分别为包裹性假囊及巧囊)。Ｂ超下囊肿直径4～15ｃｍ不等,两组中均有一半以上病例囊肿直径在6ｃｍ以内。⑤大部分患者检查了血ＣＡ125的指标,Ａ组中11例患者的ＣＡ125均在正常范围内,平均为12 7Ｕ/ｍｌ;Ｂ组中10例患者的ＣＡ125除1例为109 9Ｕ/ｍｌ外(病理证实为包裹性假囊、巧囊),其余9例均正常,平均为6 38Ｕ/ｍｌ。⑥发现盆腔囊肿之后的辅助治疗措施有中药、理疗,腹痛症状严重的给予抗炎处理,有3例行超声引导下细针穿刺,均反复2次穿刺,穿刺后囊腔内注以无水酒精。穿刺液为清亮、黄色液体,病理检查未见瘤细胞,但囊肿持续存在,最后手术治疗。
　　1 3　盆腔囊肿的手术情况(1)手术方式　Ａ组及Ｂ组患者中分别有14例、9例行腹腔镜手术,其中Ｂ组中1例术中发现囊皮内有内生乳头,冰冻病理为交界性混合性卵巢囊腺瘤,改为开腹再分期手术。腹腔镜手术及开腹手术的时间分别为34 2分和75 5分(Ｐ<0 01),出血量分别为33 3ｍｌ和90ｍｌ(Ｐ<0 01)、术后住院日分别为2 1天和6 2天(Ｐ<0 01)。手术方式除1例行再分期手术,4例因年龄<40岁,行卵巢囊肿剔除术加粘连分离术,其余均行腹腔镜或开腹残存单侧或双侧附件的切除术、粘连分离术、假囊切除术。手术过程均顺利。1例开腹双附件切除术+粘连分离术出现术后并发症———不全肠梗阻,经保守治疗缓解。(2)术中所见　Ａ组及Ｂ组中卵巢赘生性囊肿分别有5例和3例,盆腔包裹性假囊及不同程度的粘连分别有8例和3例,粘连合并卵巢赘生性囊肿分别有5例和7例。两组中35 5％为盆腔包裹性假囊以及不同程度的粘连。(3)术后病理　31例患者中仅1例交界性肿瘤,发生率为3 22％,盆腔囊肿的性质以包裹性假囊、卵巢良性肿瘤为主。Ａ组术后病理回报为:巧克力囊肿、浆液性囊肿、纤维瘤各1例、粘液性囊肿2例、单纯囊肿5例,其余8例为结缔组织慢性炎症、覆以间皮的疏松结缔组织。Ｂ组术后病理回报为:浆液性囊肿、粘液性囊肿、交界性混合性卵巢囊腺瘤,卵巢冠囊肿各1例、单纯囊肿2例,巧克力囊肿4例、其余3例为结缔组织慢性炎症、覆以间皮的疏松结缔组织。
　　1 4　术后随诊　31例患者平均随诊时间14 1月(2～36个月),3例患者仍感下腹部不适,其中1例Ｂ超检查又发现盆腔囊肿,随诊观察。27例手术绝经的患者中24例正在接受激素替代治疗。
2　讨论
　　2 1　子宫切除术后盆腔囊肿的性质　本文所研究的子宫切除术后盆腔囊肿是指因良性病变行子宫切除术,术后发现直径4ｃｍ以上的非生理性的囊肿,经观察数月仍持续存在。总结近10年来的有关报道,盆腔囊肿的发病率为2％到4％左右,性质以包裹性假囊、卵巢良性肿瘤为主,恶性肿瘤少见。本文的结果与之相符。单纯囊肿与盆腔包裹性假囊、盆腔粘连占Ａ组的72 2％,所以Ａ组中包裹性假囊为主,55 5％在5年之内发现。Ｂ组中ＥＭ复发占30 7％,单纯囊肿与盆腔包裹性假囊、盆腔粘连占Ｂ组的38 5％,所以ＥＭ术后的盆腔囊肿为包裹性假囊或复发的机会相近。生理性盆腔积液是由卵巢产生的,因为腹水中卵巢激素以雌激素为主,各种卵巢激素水平随着月经周期而波动,黄体期最高。如果腹膜被感染或损伤,吸收能力下降,由卵巢分泌的液体就可能被周围瘢痕腹膜所包裹,形成盆腔包裹性假囊。
　　2 2　经阴道Ｂ超引导下囊肿穿刺(ｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａ ｔｉｏｎ,ＦＮＡ)　本文31例中仅3例曾行ＦＮＡ,均反复穿刺2次。其中1例术后病理为卵巢交界性囊肿,另2例为炎性囊肿。(1)ＦＮＡ应该更多应用于这类患者　Ａ组及Ｂ组患者发现包块至手术的观察时间少于1年的病例分别占77 7％及76 9％。观察时间较短主要是因为患者担心卵巢发生恶性肿瘤而拒绝保守治疗。张燕等[1]曾报道超声引导穿刺注入无水乙醇治疗65例卵巢囊肿,治疗效果满意。如果对这类患者进行ＦＮＡ,结合前次病变、妇科检查、超声影像及ＣＡ125初步明确囊肿的性质,或许经过保守治疗,可以免却再次手术之虞。(2)ＦＮＡ穿刺液应该做更多化验检查　目前的检查仅送病理找瘤细胞过于简单。Ｔａｋｅｕｃｈｉ[2]认为在病理检查中还应注意穿刺液中是单一形态的间皮细胞,没有不典型细胞,背景清亮,没有坏死物或大量炎性细胞。间皮细胞不形成乳头状,无有丝分裂象。另外还可以检查穿刺液的雌激素、ＣＡ125水平,有助于诊断。
　　2 3　手术方式的选择　子宫良性疾病行子宫切除术时卵巢的去留是一个值得争议的问题[3,4],一方面切除卵巢可以避免将来发生卵巢囊肿甚至恶性肿瘤而再次手术;另一方面,保留卵巢可以得到天然雌、雄激素的最大益处,但子宫切除术同时也会使卵巢加速丧失功能[5]。所以子宫切除手术的范围及方式应该依据患者的年龄、个人及家族危险因素、行激素替代治疗的意愿来选择,强调个体化处理。既往盆腔手术史曾是腹腔镜手术的相对禁忌证,但是随着手术操作的逐渐熟练、改进以及手术器械的更新,现在它已经成为一种手术适应证。本研究中31例患者71％行腹腔镜手术,选择开腹手术的原因是盆腔巨大囊肿、实性囊肿、早期腹腔镜手术技巧尚未成熟、恐粘连致密,甚至肠管粘连的可能,腹腔镜手术副损伤机会大。ＥｌＭｉｎａｗｉ[6]在1999年报道对26名子宫切除术后盆腔囊肿的患者实施腹腔镜手术,认为腹腔镜手术对这种疾病安全有效,建议切除双侧卵巢以预防疼痛复发。腹腔镜是微创手术,与开腹手术相比,手术时间短、出血量少,术后住院日少,并且没有并发症发生。又由于这类囊肿以包裹性假囊居多,微创的腹腔镜手术可以减少再次开腹手术造成的粘连,对患者的打击也小,所以是更合适的选择,但术者的经验也是十分重要的因素。3　
参考文献
1　张燕,陈燕 超声引导穿刺注入无水乙醇治疗卵巢囊肿65例 中国临床医生,2000,28(9):33
2　ＴａｋｅｕｃｈｉＫ,ＫｉｔａｚａｗａＳ,ＫｉｔａｇａｋｉＳ,ｅｔａｌ Ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｏｓｔ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｃｙｓｔｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ ＩｎｔＪＧｙｎＯｂｓｔｅｔ,1998,60:151-154
3　ＲｅｉｃｈＨ Ｉｓｓｕｅｓｓｕｒｒｏｕｎｄｉｎｇｓｕｒｇｉｃａｌｍｅｎｏｐａｕｓｅ Ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｐｒｏｃｅ ｄｕｒｅｓ ＪＲｅｐｒｏｄＭｅｄ,2001,46(3Ｓｕｐｐｌ):297-306
4　向阳 子宫肌瘤手术治疗时卵巢的去留问题 中国医刊,2002,37(4):2