【摘要】 目的：评价腹腔镜在附件包块治疗中的价值及安全性。方法：回顾分析2000年1月至2003年12月北京协和医院术前诊断为良性附件包块2083例的腹腔镜手术治疗情况。患者平均33．4 4-8．9岁，绝经后妇女占1．8％ 。术中怀疑卵巢恶性肿瘤者送冰冻病理检查。计算腹腔镜术中诊断卵巢恶性肿瘤的敏感性(SEN)、特异性(SPE)、阳性预测值(PPV)及阴性预测值(NPV)。结果：2 083例患者中，2 067例为良性肿瘤，16例(0．77％)患者为卵巢交界性肿瘤(LMP)或卵巢癌，其中14例LMP及卵巢癌在术中确诊，2例卵巢癌术后确诊。55例(2．6％)患者术中可疑恶性送冰冻病理检查，检查结果为良性肿瘤41例(74．5％ )，LMP 8例(14．5％)，卵巢癌6例(10．9％ )。术后病理结果：良性肿瘤41例(74．5％)，LMP 7例(12．7％ )，卵巢癌7例(12．7％ )。术中冰冻与术后病理的符合率为98．2％ 。腹腔镜诊断卵巢恶性肿瘤的SEN为87．5％ 、 SPE为98％ 、PPV 为25．5％ 、NPV为99．9％ 。卵巢良性肿瘤2 067例，均进行了卵巢囊肿剔除术、附件切除术等。无中转开腹或围手术期并发症。16例LMP或卵巢癌患者中，7例行腹腔镜手术包括3例腹腔镜分期手术。l6例患者术后平均随诊17．3月。1例LMP一侧附件切除术后4年对侧卵巢出现交界性肿瘤，行腹腔镜囊肿剔除术，其余病例均无复发征象。结论：腹腔镜可作为术前诊断为良性的附件包块的首选手术方式，术中意外发现卵巢LMP或者恶性肿瘤的机会较低。对可疑恶性的卵巢肿瘤，术中应进行冰冻病理检查。
　　【关键词】 腹腔镜检查；卵巢肿瘤；子宫附件疾病；治疗结果

’I e feasibility and safety of Laparoscopy in the management of adnexai asses：a reportof 2083 cases． Jinhua，Lang Jinghe，Zhang Ju ，et a1．Department ofObstetrws and C．ynecology，Peking Medical College(P唧c)，Chinese Academy ofMedical Science， e100730．
【Abstract】 Objective：T0 estimate the feasibility and safety of laparoscopic management of adnexal masses at low risk for malignancy．M ethods：A t0tal of 2 083 patients with benign adnexal mass were treated with laparoscopy from January 2000 to December 2003 at Peking Medical College Hospital (PUMCH)．Their clinical data were reviewed retrospectively．The mean age of the patients Was 33．4 ±8．9 years．1．8％ of them were postmenopausal
women．All the unexpected intracystic vegetations were sent for frozen section intraoperatively．rI1le sensitivity(SEN)，specificity(SPE)，positive predictive value(PPV)，and negative predictive value(NPV)of laparoscopic diagnosis for low malignant potential(LMP)tumor or ovarian malign an cy were calculated．Results：Of the 2083 patients，2067 had benign tumors and 1 6 had LMP or invasive tumors (0．77％ )．Among the 16 LMP or invasive tumors，14 were diagnosed
histologically intraoperatively and 2 postoperatively．Fifty—five(2．6％)of the 2083 patients were found to have unexpected intracystic vegetations and frozen section evaluation Was performed．Frozen section diagnose were benign in 41(74．5％)patients。LMP tulnors in 8 (14．5％)and invasive ovarian cancers (stage Ic)in 6(10．9％)patients．Final pathological diagnos1’s were benign in 41(74．5％)，LMP tumors in 7(12．7％)and focal invasive ovarian cance1"8(stage Ic)in 7(12．7％)cases．Frozen section diagnosis was concordant with the final
patho1ogY in all but one patient who had a malignant tumor that was initially reported as LMP by f_mzen section．Laparoscopy achieved 87．5％ sensitivity，98％ specificity，25．5％ positive predictive value．99．9％ negative predictive value in the diagnosis of ovarian malign ancies．The 2067 cases with benign adnexal masses underwent laparoscopic man agement successfully．Th ere
Was no conversion to laparotomy and no peri—operative complications．Of the 1 6 patients with LMP or invasive ovarian cancer，seven underw ent laparoscopic surgery including three immediate staging laparoscopy．Th e mean~llow—up was 17．3 months for patients with LMP or invasive ovrian cancer．One patient developed a recurrent LMP tumor in the contra—lateral ovary 36 months after laparoscopic salpingo—oophorectomy an d underw ent subsequent laparoscopic cystectomy，the others had no evidence of recurent disease during follow up．Conclusion：With accurate preoperative selection，the rate of unexpected LMP or invasive ovarian malign ancies is low at laparoscopy．Frozen section should be performed on all suspicious ovarian tumor．Laparoscopic management of ovarian tumors with low risk for malign ancy is fesible and safe．
【Key words] Laparoscopy；Ovarian neoplasms，Adnexal diseases；Treatment outcome
　　腹腔镜由于创伤小、手术效果好、术后疼痛少、康复快等微创特点，逐渐成为良性附件包块的首选手术方式。尽管绝大部分附件包块为良性，但术前评估附件包块的方法均有一定的局限性，腹腔镜手术中意外发现卵巢恶性肿瘤的情况时有发生。腹腔镜处理卵巢恶性肿瘤、术中破裂对预后的影响是广为关注的问题⋯ 。文献报道 ，附件包块手术中意外发现卵巢恶性肿瘤的机率为0．3％ 一6％ 。因此，腹腔镜手术中对卵巢肿瘤性质的再评估对决定手术方式和改善预后非常重要。本研究回顾分析了2 083例术前诊断为良性附件包块的腹腔镜手术诊断治疗情况，以探讨腹腔镜在诊治附件包块中的价值及安全性。
1 材料和方法
　　1．1 研究对象2000年1月至2003年l2月就诊于北京协和医院妇科，经盆腔检查及超声波检查发现附件包块并行腹腔镜手术治疗的患者共2 083例。患者年龄l3～7O岁，平均33．4 4-8．9岁。所有患者术前均进行病史询问、盆腔检查、超声波检查以及血清肿瘤标记物如CA125检查等。如果无症状的附件包块小于5cm且超声波检查示囊肿内部为无回声区，则3个月重复超声检查，包块持续存在则考虑手术。
　　所有患者术前均诊断为良性附件包块。术前发现有腹水、超声波检查发现附件包块内有乳头伴有明显低阻血流，绝经后妇女附件囊实性包块伴血CA125明显升高，高度怀疑恶性肿瘤者则不纳入本研究。
　　1．2 手术情况腹腔镜手术在全麻下进行。气腹压力维持在l2—14mmHg。脐部插入10mm套管(troea／)，于左右下腹分别置5～10mm 的trocar，必要时在耻骨上方放置另一个trt~ar。首先探查盆腹腔。如卵巢肿瘤表面有赘生物或者囊肿内有乳头，则疑为恶性肿瘤，术中留取腹水或者腹腔冲洗液送病理检查瘤细胞并将可疑病灶送冰冻检查。如果病理证实为卵巢癌，选择开腹术或者腹腔镜分期手术；如果为卵巢交界性肿瘤(LMP)且肿瘤局限在卵巢内，可切除一侧附件加对侧卵巢剖探，如果卵巢表面有赘生物或者病灶超出卵巢范围，则行分期手术。卵巢良性肿瘤则根据患者的年龄、生育要求、肿瘤类型选择囊肿剔除术、附件切除术、输卵管切除或开窗术，有指征时切除子宫。如有盆腹腔粘连，术中先分离粘连恢复解剖。卵巢囊肿剔除术首先切开卵巢皮质，在正确的解剖层面将囊壁完整剥除，双极电凝止血。标本通过10mm的腹壁穿刺口取出。附件切除术则电凝并切断骨盆漏斗韧带及阔韧带前后叶、输卵管根部和卵巢韧带。合并子宫病变或有其他切除子宫指征时则同时切除子宫。
　　1．3 手术评估患者的一般情况，手术情况包括手术方式、手术时间、术中出血量、围手术期并发症、术后病理以及随诊情况，由专人记录。根据术后病理结果，计算腹腔镜诊断卵巢恶性肿瘤的SEN、SPE、PPV以及NPV。
　　1．4 统计学处理数据资料用统计软件包SPSSIO．0进行统计，率的比较用x 检验，计量资料用t检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
　　2．1 术中及术后病理情况2 083例患者中，2 067例为良性肿瘤，包括巧囊909例(44．0％)，皮样囊肿422例(20．4％)，卵巢单纯囊肿203例(9．8％)，上皮性肿瘤178例(8．6％)，卵巢冠囊肿215例(10．4％)，炎性包块91例(4．4％)以及黄体囊肿或滤泡囊肿51例(2．4％)，其中l17例合并子宫肌瘤。16例(0．77％)为非良性肿瘤包括卵巢癌9例(卵巢上皮性癌5例，卵巢颗粒细胞瘤4例)，LMP 7例。16例LMP或卵巢癌中，l4例为术中确诊，2例卵巢癌为术后确诊。55例(2．6％)患者术中发现可疑恶性送冰冻检查，结果良性肿瘤41例(74．5％)，LMP 8例(14．5％)，卵巢癌6例(10．9％)。术后病理结果为良性肿瘤41例(74．5％)，LMP 7例(12．7％)，卵巢癌7例(12．7％)。术中冰冻与术后病理的符合率为98．2％ ，仅1例术中冰冻病理为卵巢LMP而术后病理为卵巢癌。腹腔镜诊断卵巢恶性肿瘤的SEN为87．5％ ，SPE为98％ ，PPV 为25．5％ ，NPV为99．9％o2．2 2067例良性附件包块的手术情况见表1。卵巢囊肿剔除术、附件切除术以及其他手术3组的手术时间、术中出血以及术后住院Et均无差异(P>0．05)，但与LAVH 组差异有统计学意义(P<0．05)。无1例中转开腹及发生手术并发症。


　　2．3 腹腔镜术中或术后发现的卵巢LMP或恶性肿瘤的治疗情况9例卵巢癌8例进行了分期手术
(Ic)，其中2例经腹腔镜，6例经开腹进行。术后均予以顺铂为主的联合化疗3—6疗程。另1例62岁
患者行腹腔镜全子宫双附件切除术，术后检查标