肝脏的解剖和功能

    肝脏在人体位置和形态结构:肝脏主要位于右季肋区和腹上区，大部分肝为肋弓所覆盖，仅在腹上区、右肋弓间露出并直接接触腹前壁，肝上面则与膈及腹前壁相接。从体表投影看，肝上界在右锁骨中线第5肋骨，右腋中线平第6肋骨处；肝下界与肝前缘一致，起自肋弓最低点，沿右肋弓下缘左上行，至第8、9肋软骨结合处离开肋弓，斜向左上方，至前正中线，到左侧至肋弓与第7、8软骨之结合处。一般认为，成人肝上界位置正常的情况下，如在肋弓下触及肝脏，则多为病理性肝肿大。幼儿的肝下缘位置较低，露出到右肋下一般均属正常情况。
      肝的位置常随呼吸改变，通常平静呼吸时升降可达2-3cm，站立及吸气时稍下降，仰卧和吸气时则稍升，医生在给患者肝脏触诊检查时，常要患者作呼吸配合就是这个道理。正常肝呈红褐色，质地柔软。成人的肝重量相当于体重的2％。据统计，我国成人肝的重量，男性为 1157-1447g，女性为1029-1379g，最重可达2000g左右，肝的长、宽、厚约为25.8cm、15.2cm、5.8cm。
      肝右叶上方与右胸膜和右肺底相邻；肝左叶上方与心脏相连，小部分与腹前壁相邻；肝右叶前面部与结肠相邻，后叶与右肾上腺和右肾相邻；肝左叶下方与胃相邻。
      肝脏是人体内最大的消化腺。也是体内新陈代谢的中心站。据估计，在肝脏中发生的化学反应有500种以上，实验证明，动物在完全摘除肝脏后即使给予相应的治疗，最多也只能生存50多个小时。这说明肝脏是维持生命活动的一个必不可少的重要器官。肝脏的血流量极为丰富，约占心输出量的1/4。每分钟进入肝脏的血流量为1000-1200ml。肝脏的主要功能是进行糖的分解、贮存糖原；参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；解毒；分泌胆汁；吞噬、防御机能；制造凝血因子；调节血容量及水电解质平衡；产生热量等。在胚胎时期肝脏还有造血功能

可以通过 B超、CT和一些必要的肝功、肿瘤标志物检查诊断大部分肝脏疾病，其中增强CT对于肝脏疾病的鉴别诊断有重要意义，必要时还需要行MR、MRCP以及PET辅助诊断。大部分肝脏疾病可以通过手术治疗。但要根据患者情况决定是否行微创手术或者开腹手术

一般认为仅适合于位于肝左外叶、肝右叶下段的边缘型肝脏病变：（1）肝左外叶肿瘤，右肝肿瘤一般限于边缘型、较表浅、粘连不太严重、体积不太大的瘤体，较宜切除及取出（一般指肝Ⅱ，Ⅲ，Ⅳb,Ⅴ,Ⅵ段的肿瘤）。肝癌患者无门静脉癌栓、无肝内转移及远隔器官转移。而位于膈顶部及肝实质深部的肿瘤则需剖腹手术（一般指肝Ⅳa，Ⅶ,Ⅷ段肿瘤）。（2）瘤体不宜过大，一般控制在10cm以下。（3）患者肝功能正常，心、肺、肾等重要脏器功能正常。（4）上腹部无手术史。以及1） 肝囊肿手术：先天性肝囊肿及创伤性肝囊肿开窗术，肝包虫内囊摘除术2） 肝脓肿引流术3） 肝叶切除术4） 肝动脉结扎术5） 肝活检术6） 肝破裂修补术等

1． 体壁神经和肌肉免遭切断：腹部外科传统的开放手术切口多数不可避免地要伤及体壁神经、撕开或离断腹壁肌肉，而内镜手术因其戳口微小且分散则一般不会伤及体壁神经，肌肉损伤也微乎其微，最近新兴的微型内镜手术器械更使戳口缩小至2～3mm。所以，此种手术的切口并发症大为减少甚至得以消除，如在开腹胆囊切除术后发生率10％的切口裂开得以避免，切口积液、积血、感染等并发症显著减少，而且即使发生也易于处理，不会造成严重后遗症，如切口疝；另外切口疼痛轻微，一般也没有因体壁神经切断遗留的切口周围麻木不适。上述切口方面的优点在越是肥胖的病人越是突出。

2． 脏器干扰小、术后恢复快：腹腔镜手术不仅使切口创伤大大减轻，而且也使手术本身的内在创伤有所降低。腹腔镜手术由于没有纱垫对脏器械桨膜面的摩损，没有水份的挥发，没有手术室尘埃和滑石粉等异物的散落，常有因牵压过度影响脏器血运，所以它对脏器的干扰大为减轻，术后脏器功能性麻痹期大大缩短，加上术后伤口疼痛轻能早下地活动，脏器功能恢复加快，脏器粘连的机会大为降低，术后肺部感染、深静脉血栓形成等全身并发症也大为减少。

3． 腹部不留明显疤痕。传统手术疤痕呈长线状，影响外观。如肝左外叶血管瘤切除术，传统做法手术疤痕长达12cm以上，而腹腔镜手术基本不留疤痕，特别适合于女性美容需要。

4．住院时间短，费用与传统手术比较，并无大幅度提高，有些手术甚至降低了费用。

5．术后恢复快。手术后次日可食半流质食物，并能下床活动，术后一般3天就可出院，一周后恢复正常生活、工作。

    尽管腹腔镜下肝脏切除术具有很多优势，但它并非适用于所有人群。术前接受一个合格的微创外科医生以及多科会诊医生的医学评估是十分重要的。

1． 视觉、图像、色彩发生变化：与传统开放手术相比，内镜手术丧失了立体视觉，变成了平面视觉；手术图像有所放大；图像色彩也有不同程度的失真。虽然现代高科技使腹腔镜手术设备的性能不断提高、完善，立体镜在某种程度上弥补了深度觉丧失的缺憾，但上述缺点还是增加了对腹腔镜外科医生的素质与技能要求。要求腹腔镜手术医生更有耐心、更加精益求精。

2．丧失手指触觉：手指被喻为外科医生的“第二眼睛”，不仅能进行探查，也能实施最为安全的分离和引导剥离、紧急情况下的止血、心脏牵引暴露手术视野等多方面作用。腹腔镜手术则不可避免地失去手指触觉的“第二眼睛”功用。腹腔镜手术用超声波检查仪虽然能在某些方面弥补、甚至超越手指的探查作用，但在分离、紧急、止血方面则只能充分利用光照好、图像放大的优势，*更加精细的解剖剥离、更加准确的电凝止血和先夹或先扎再离断的腹腔镜手术技巧来弥补。

3．设备器械依赖性增加：腹腔镜外科具有设备器械精密易损、环节繁多和特点，无疑这将增加手术医生对仪器的依赖性。设备器械方面的技术故障是造成中转开放手术的三大原因之一。

4．中转开腹：1、出现严重的大出血。2、患者肿瘤与肝脏内重要的血管关系紧密时。3、患者肿瘤出现转移时。4、前次手术造成腹腔内严重的广泛的粘连，无法建立足够的空间进行操作。是否进行开腹手术的决定是由您的手术医生在术前或术中决定的。当外科医生确实觉得中转开腹是最安全的方式时，开腹应该被视为一种合理的决断而非并发症。因为这样的决定一般是严格的基于患者的安全考虑的

1．术前准备包括血液检查、医学评估、胸片和心电图根据您的年龄及医疗条件而定

2． 当外科医生说明了手术利弊及潜在的风险后，您需要签署手术知情同意书

3． 根据您的情况决定是否需要输血或其它血制品

4． 建议您术前做好沐浴等个人卫生工作

5． 术前结直肠必须完全排空。通常患者需服用特制的泻药。

6． 您通常需在您的医生的指导下结合肠道准备口服一些抗生素

7． 认真仔细的遵照医嘱，如果您无法接受某种准备或抗生素，请提前告知您的负责医生

8． 如果您无法完成准备，盲目地进行手术是不安全的，应此手术可能会被重新安排

9． 在手术前夜您需要禁食、禁水，一些特殊的药物您需在医生的指导下对少量水服用

10．一些药物如阿司匹林、血液稀释剂、免疫抑制剂（关节炎药物等）和维生素E等术前需要停用数天至一周

11．减肥药、镇静剂等术前需停用两周以上

12．戒烟、安排好各种需要

 “腹腔镜”指得是一种技术，外科医生借此可以达到所需的手术区域，并进行观察操作。

多数肝脏手术开始方式一样。患者采用全麻，外科医生使用一种套管（一种细长的空心管样的设备）插入腹腔。放置腹腔镜套管的数量根据手术类型而定，一般4-5个，按钻石形打孔放置套管。随后腹腔镜（设有微型摄像头连接监视器）通过套管进入腹腔，外科医生就可以在监视器上看到内脏器官放大的影像了。行腹腔镜肝切除术时，头高足低30度体位，左侧30度侧卧位（病变在右肝）或右侧30度侧卧位（病变在左肝）手术医生立于患者的左侧。外科医生通过其它一些类似的套管放入器械进行操作、取出部分肝脏。整个手术过程基本就在套管中进行，可能其中一个套管的切口会被延长，用以取出切下的肝脏。

术后遵守医嘱是很重要的。尽管有些病人术后几天就会感觉不错，您仍需谨记完全恢复仍需时日。

1．  建议您术后第一天即下床走动。这会帮助您减轻肌肉的酸痛。

2．  一般术后外科医生会在肝脏断面放置引流管，请注意观察引流液的量与颜色，并及时与外科医生交流。

3．一至两周后您可以进行基本的日常活动。这些活动包括沐浴、驾车、爬楼梯、工作及正常性生活等

4．术后一月随访

主要并发症包括：

1．出血

2．感染

3．胆漏

4．邻近器官如小肠、结肠、胃、胆管损伤

5．肺栓塞

6．早期并发症的症状的清晰认识对您十分重要。当您有严重的腹痛、发热、寒战等症状时请及时告知医生

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