胆囊结石的治疗

 

 胆囊结石生成的具体机制到如今仍然没有一个确切的定论，有人调查发现，患有胆囊结石的病人有着一定的地域性差异，是否存在水土的因素的作用仍然不是很明确，但这种地域的差异确实是很难在医学角度解释。同时，在治疗过程中，发现胆囊结石也存在一定的家族集中倾向，是否存在一定的遗传因素，仍需进一步的研究。

    医学上讲胆囊结石的主要成因是胆道系统的感染，特别是胆道系统的逆行感染，最为容易引起胆囊结石；在就是胆道系统胆汁排流不通畅，容易导致胆汁的沉积，大量胆固醇结晶沉积，在加上胆囊因为长期炎症及细菌的感染，容易导致结石形成，长期胆囊没有了收缩功能，随着胆汁的沉积时间加长，胆囊功能的消退，胆囊结石逐渐增大。

    胆囊结石有着胆固醇性结石、色素性结石及混合性结石，主要以胆固醇性结石多见。各自的形成机制尚未完全明确，但在形态上是各异的，治疗方法上没有差异。（图1、图2、图3）

               图1                              图2                           图3

 

 

胆囊结石主要见于成年人，以女性多见。且有近40％左右的胆囊结石患者可以没有任何的临床症状，只有在查体时候偶然发现胆囊结石。

胆囊结石出现症状主要与胆囊大小、部位，是否合并有感染、胆道梗阻及胆囊的功能等有关。其主要一消化不良的胃肠道症状为主切多见。

（1）消化不良等胃肠道症状：大多数患者或多或少都存在消化不良的症状，且在在进食时候明显，特别是进一些油腻的食物时候，症状更加明显。可以表现为进食后的上腹部或右上腹部隐痛不适，进食后饱胀、嗳气、呃逆等，多数病人认为是胃病，服用助消化药物，个别促进消化后症状可能有所好转，但多数情况无明显变化，因此在有上述症状时候，要警惕胆囊结石存在的可能性。

（2）胆绞痛是胆囊结石典型的表现，多数是在饱餐、进食油腻食物后，胆囊收缩，或者是在睡眠时候体位改变，结石随之变动，以致解释嵌顿于胆囊壶腹部或胆囊颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压升高，胆囊剧烈收缩，发生强烈绞痛。疼痛的部位可以是上腹部或右上腹部，呈现阵法性，向肩胛骨和北部放射 ，多数右恶心、呕吐，少数为急性胆囊炎症，伴有体温的升高。要注意胆绞痛和心绞痛的区别，以防止心绞痛误诊为胆绞痛而贻误了病情，造成严重后果。

（3）Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和胆囊颈部的较大结石，可以引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称之为Mirizzi综合征。这种病人在胆囊切除中仅在1％左右，但手术中因为胆管狭窄、胆囊胆管瘘，多要开腹手术治疗，难以经过腹腔镜下完成手术。

（4）胆囊积液：胆囊结石长期的嵌顿但未合并感染时候，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。此时胆囊内的胆汁多为白色，即“白色胆汁”，在术中偶尔可见到。

（5）当胆囊结石通过胆囊管进入胆总管内，可以继发性形成胆总管结石；进入胆总管细小的结石如果嵌顿于胆囊壶腹部可以引起胰腺炎即胆源性胰腺炎；大的胆囊结石长期压迫胆囊壁，可以引起胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘的可能，引起相应的症状；长期的胆囊结石慢性刺激，少数可以发生胆囊癌变。都会各自因为不同的结果引起不同的临床症状。

 

 

   单纯依据临床病史和体格检查多数情况下很难下出明确的诊断，对结石的情况了解不甚清楚。B超对胆囊结石的诊断率已经高达96％以上，是胆囊结石诊断的最为可靠方法，首选方法，对于多数胆囊结石都能够明确诊断，仅仅个别的胆囊结石，多数是0.5cm一下的结石是很难下诊断的。胆囊造影为胆囊检查的一个重要方法，能够很好明确胆囊的功能情况，以及胆囊收缩功能试验等，有助于了解胆囊的功能状况及下一步的治疗方法的制定。

 

 

不是每一个胆囊结石患者都需要手术治疗，手术治疗有着一定的原则、指证。去医院就诊时，会发现有的结石较大，医生却没有建议手术治疗，可以继续观察，而有的结石虽然很小，但却是建议手术治疗。

     一般情况下，症状性胆囊结石都要求采取积极的治疗态度，采用手术治疗，因为症状性胆囊结石给患者带来不适，影响到患者的生活质量。

无症状性胆囊结石就不需要和、手术治疗了吗，多数情况下我们建议：①B超检查胆囊局限性增厚或瓷性胆囊，这时候多数胆囊已经没有功能，建议手术治疗；②结石长径≥2cm，以及胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，容易引起胆绞痛的症状，应采取积极态度；③结石合并胆囊息肉，病灶≥1cm，因为胆囊息肉恶变的几率较大，多数情况下，即使没有明显的临床症状，也都建议手术治疗；④有胆囊癌家族史，发生癌变的几率较大；⑤胆囊结石合并糖尿病（在糖尿病控制满意）；⑥有心肺功能障碍合并胆囊结石；⑦口服胆囊不显影，胆囊结石为充满型，胆囊已经无功能；⑧儿童胆囊结石；⑨老年患者，当前身体状况尚好，应尽早手术治疗，以防止将来胆囊结石发作时，因为其他心肺等并发症不能手术治疗。

 

 

当前胆囊结石治疗以保守治疗和手术治疗两种方法。保守治疗效果多数是不理想，手术治疗有保胆取石治疗、胆囊切除治疗胆囊结石。手术治疗现在已腹腔镜胆囊切除为主或腹腔镜胆囊切开取石即保胆取石术。

腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy  LC）为当前胆囊结石治疗的主要方法。采用微创的技术治愈胆囊结石，给病人带来最小的痛苦。

LC采用腹部打3-5个孔的方法，多数医院是以3孔法为主，个别医院可能采用4孔或5孔，后者多数是在胆囊较为难以切除情况下，在制造辅助孔（图4）。

手术的一般步骤：

（1）常规肚脐下建立观察孔，即放置观察镜头，然后再建立两个操作孔。并用二氧化碳建立气腹。

（2）进入腹腔后先行腹腔内探查，看腹腔内有无粘连，再看看胆囊与周围组织关系，分清解剖关系。

（3）以手术器械分离出胆囊三角，认清胆囊管、胆总管、胆囊动脉等重要结构，防止损伤到相近的组织。应用生物夹（可以吸收，不在体内残留金属物体）夹闭胆囊管、胆囊动脉，胆囊管近端用钛夹夹闭，然后胆囊管用剪刀剪断，胆囊动脉用电刀离断。同时用电刀将胆囊在胆囊床即肝脏上分离下来。

（4）取出胆囊，观察有无出血，止血确保无出血后放出气腹，切口用可吸收线缝合后以创可贴将切开封住，出院后一周自行取下即可。

手术后患者在病房恢复一天，术后第一天即可进食，无不适即可出院，无需继续应用抗生素治疗。效果与预后良好。

 

 

  胆囊切除后多数患者没有自觉症状，仅仅有个别患者可能出现一些症状。胆囊在人体内的功能主要是储存胆汁和浓缩胆汁的作用，在不进食的情况下，肝脏分泌的胆汁经过肝总管、胆囊管进入胆囊内，胆囊充盈。胆囊粘膜吸收胆汁中多余的水分等，将胆汁浓缩。当进食时候，十二指肠乳头开放，浓缩的胆汁经胆总管进入肠道，促进肠道内食物的消化。因此多数情况下我们把胆囊比作一个袋子，在人体不需要胆汁的时候，胆囊将胆汁储存起来，需要时候就放出来。

  多数人会问胆囊切除后，那就没地方储存胆汁了。我们观察发现，多数胆囊切除后的患者半年左右，或多或少会出现胆总管的轻度扩张，在一定程度上代替了胆囊的功能。只是个别的患者，因为胆囊切除后，在进食特别是进食油腻食物时候，容易出现腹泻的症状。这种症状多在胆囊切除的早期，且发生率很低，经过一段时间后，症状会逐渐改善，没有什么不适。