1.21世纪微创外科发展方向
回顾微创外科的发展过程,展望未来,微创手术只是有创手术走向无创的一个中间阶段,它最终将被基因治疗,物理,化学等治疗手段所取代,物理的或热化学去除胆囊将使腹腔镜胆囊切除成为历史,某些手术将不需要在全麻下进行,而只是通过人的如嘴巴,鼻孔,肛门,阴道,尿道,耳道等自然孔伸入内腔进行治疗,在血管镜下用激光或气囊扩张治疗心血管疾病将使高难度的,高风险的心血管手术变的简便和容易。
电脑机器人手术亦无疑将成为微创外科发展的另一重要阶段,它主要是通过手术者操作电脑来遥控机器人作手术操作,使手术变的更精确。98年5月由美国风险投资基金投资的电脑遥控机器人心脏手术首次在巴黎获得成功标志了微创外科进入了一个新的时代。新一代的因特网使远程诊断迈向远程手术成为可能,人们可以为远在千里之外的病人进行手术,美国航空航天署计划于2014年实现人类登陆火星,到时将试验一系列远程诊断和远程治疗,我们相信随着微创外科的不断发展,梦想必将成真。
总而言之,微创外科的发展是飞跃的,是充满想象力的,它与现代科技的发展是密不可分的,新的微创手术只有被证明是有效的,易于重复的,安全的,并得到评估以后才能逐步取代传统手术。这是微创外科能够得到健康和飞跃发展的金标准。
随着高科技的飞速发展,各种先进的科学技术都在向医学渗透,包括微电子学、计算机技术、光电技术、电信技术等,将使得腹腔镜技术本身更趋现代化、合理化,模拟更逼真。因此腹腔镜外科在广度和深度上会不断取得进展。主要的发展有以下几个方面:
1.模拟手 由于现在的腹腔镜技术还不能像人手那样在操作过程中有感觉,科学家们正在致力于利用一些传感仪器和设备,使医生的手在操作时通过操作器械产生“手感”,使得腹腔镜技术近似于医生手的操作。德国的一家公司已经制造出产生“手感”的器械,在不久的将来可望得到应用和推广。
2.机器人 目前的腹腔镜技术虽然所需医生较少,但人在操作时容易产生镜身晃动,使得手术者产生恶心、头晕等不适感,且术者的操作难以达到像电脑计算那样的精确,因而会产生一系列的手术并发症,如胆管、结肠、血管损伤等,严重者可危及病人的生命。人们正在利用自动化系统,利用机器人进行各种腹腔镜技术的操作,不但可以避免上述弊端,而且可以节省人力、减少并发症。有关这方面的研究已有报告,可望在不久的将来得以实现。
3.网络化 通过卫星建立世界范围内的信息网、联络网、操作网点,使得医生对患者的诊治通过电讯电传,远距离对话而完成。通过计算机操作控制机器人而能够完成远距离的手术操作。这样,可以大大减少旅途劳苦,并能让病人选择自己认为合适的医生为其诊治。
2.微创外科技术改变传统医学诊治方法
通过体表的小开口,电视屏幕能将人体内组织的细枝末节展现在手术者的眼前,甚至病人也能亲眼看见的胃肠。现代微创技术的运用,已经使从前需要“开膛破肚”的外科手术更加安全、透明和易于接受。
在一家新闻单位工作的王树(化名)突发肺部大泡破裂,胸腔积满血水。按传统方法,医生需要把他的胸腔打开后才能对肺部的创口进行清理缝合,这将需要半年以上的时间愈合伤口。医生们仅仅在他身上开了3个小口,不接触创口部位就顺利完成了手术。
人们常道:“显露是战斗的一半”,手术造成的损伤有一半是花在制造切口上。医生们一直在考虑如何尽量减少病人体表的伤口,并减轻他们的痛苦。但似乎总是很矛盾:如果体表的创口开得很小,体内深处的内脏情况就很难看清。
现代微电子、光电技术的发展推动了医学领域微创外科技术的进步。把先进的成像探头从体表的微小创口伸进体内,内脏外科手术变得透明而容易:医生可以对着电视屏幕进行操作,而不必费心去分辨人体深处的伤口。“随着手术器材的更新与进步,细微的组织切除、创口缝合同样轻而易举,”中国工程院院士、解放军总医院黄志强教授说。
微创外科是21世纪医学发展的三大主流之一,运用腹腔镜手术治疗肝胆胰脾疾病最为常见,最初的微创胆囊切除手术1988年出现在美国,3年后中国成功完成了首例腹腔镜胆囊切除手术,此后这项技术得到不断推广。
传统外科手术经常会留下比较显眼的伤痕,所以微创外科也迎合了现代人的一些审美观念。由于创口小,出血少,愈合快,疤痕不明显,而且能够减轻手术痛苦,微创外科技术在中国广受欢迎。
微创外科技术从此改变了人们对传统手术的血腥印象,但这项技术也提出了新的课题,比如对于普通人群来说,高昂的费用他们是否能够承受;另外一些人也担心,医生长期使用电视屏幕和手术仪器是否失去接触病人的感觉。此外,眼手协调不同、手术空间小等问题,也对医师提出了更高的要求。
“总体来说,借助微创外科技术,医生可以看得更深、更透、更远,必会给更多患者带来福音。
3.微创外科挑战传统手术
也许每经受过外科手术的患者都有过这样的梦想,“开刀”后不再留下长长的刀疤,不再需要“坐月子”般地卧床休息。那么,21世纪的医学新进步---微创外科的出现,让这种梦想有了成真的一天。
微创手术的特点是,无碍美观的手术切口、较小的手术创伤、较快的术后恢复。换言之,用小的切口、小的创伤治愈以前的“大毛病”。因此,微创外科的含义非常广泛,涉及普通外科、胸外科、骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科、耳鼻喉科、妇科、放射介入、超声介入等各个领域。包括循体内各种腔道(消化道、呼吸道、泌尿生殖道)和管道(血管、淋巴管)而施行的各种内镜外科手术,如应用胃镜、肠镜、喉镜、支气管镜、尿道镜、膀胱镜等治疗息肉、早期癌肿等;还包括近十几年来迅速发展的腹腔镜下治疗肝、胆、胰、肠、胃、肾、肾上腺、输尿管、子宫、卵巢、血管等疾病;包括胸腔镜下治疗肺、纵隔、心包、心脏等胸部疾病;包括关节镜、椎间盘镜、脑室镜等治疗关节、椎间盘、大脑病变;包括血管介入、心脏介入等治疗心血管系统病变。还包括应用高能聚焦超声、激光、微波、射频、伽马刀、中子刀等治疗各器官肿瘤;也包括其他一些旨在减少手术创伤、术后并发病和后遗症状各种外科诊疗技术等等。总之,微创外科治疗的疾病已涉及全身各脏器、组织病变,但患者就诊时,是选择“小刀”还是“大刀”,就该听从广泛开展微创外科手术医院医师的建议。
诚然,微创外科是近几年来外科领域才推出的一种新技术,但它的出现和发展不是偶然的,是对传统外科的挑战和革命。短短十几年,微创外科取得了令人骄傲的成果,在发达国家还开展了腹腔镜下胰十二指肠切除,微创手术治疗甲状腺、甲状旁腺疾病。在我国虽然已开展了微创手术种类、数量较多,但手术档资次与发达国家相比,还有较大差距。但笔者坚信,随着新材料、光学、计算机等高新技术的迅猛发展和医学模式由生物医学向生物-心理-社会医学模式转型浪潮的不断冲击,在新的世纪内,微创久科将会蓬勃发展,创造更多的医学奇迹。
4.腹腔镜外科的微创意义
腹腔镜外科微创精髓在于:手术创伤小及全身反应轻。
(一)手术创伤小
1 .照明深入手术野,腹壁开口小。开腹手术之所以需要开口大,主要因为照明光源在体外,而术者的手要进入腹腔内操作,切口过小势必会影响手术视野的充分暴露。腹腔镜外科的照明深达手术野,且明亮清晰。术者的手在体外操作。可以利用体位改变和气腹压力以及适当牵拉达到手术所需的术野显露充分。腹壁虽有多个小切口,但其损伤程度小于其穿刺口的总和。经临床实践证明,切口创伤与内在创伤比值越大的传统开腹手术,实施腹腔镜手术的价值越大。
2 .手术器械精细。因镜
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