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目前对卵巢恶性肿瘤的诊断主要依靠超声、肿瘤标记物检测、计算机断层扫描( computed tomography,CT),磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI),也对其诊断有一定帮助。近年来随着超声诊断技术的提高,其廉价、无创、诊断率较高的特点成为诊断卵巢恶性肿瘤的重要方法。
1 二维灰阶超声
经腹超声( TAS)是最常见的一种超声诊断方法。它对卵巢肿瘤的大小、位置、大体结构有较好的分辨能力。卵巢增大是早期卵巢肿瘤的重要声像学反映。成年妇女的卵巢约4cm ×3cm ×1cm,绝经后卵巢萎缩变小。如果卵巢增大达正常的2倍就要怀疑为卵巢肿瘤。Camobell (1989年)用经腹超声对5 479名无症状妇女进行普查时就发现5名Ⅰ期的卵巢癌患者。卵巢异常形态是另一个超声表现。厚壁、分隔厚度大于3mm,有乳头生长是恶性的表现。Brown ( 1998年)报道卵巢肿瘤中有实性成分是最具统计学意义的恶性表现。单纯经腹超声对卵巢恶性肿瘤的诊断率不高,主要是由于TAS的探头有局限性,当患者膀胱充盈不足、肥胖、肠气干扰、肿块较小时,诊断效果较差。
经阴道超声(TVS)采用的是高频探头,明显增加了分辨率;探头与被测器官直接接触检测距离缩短;可以避开肠气和脂肪的干扰。对于直径小于3cm的卵巢肿瘤可以清楚的观察其内部结构。但是,对体积大于10cm的肿物难显示其轮廓。因此与经腹超声联合诊断可以提高诊断率。Jeong (2000年)报道其诊断卵巢恶性肿瘤的敏感性为85％ ～97％ ,特异度为56％ ～95％。
还有采用形态学评分法进行标准化的诊断。这些评分方法所采用的形态学指标有:卵巢肿物的大小、壁的厚度、是否有实性成分、分隔的数量及分隔的厚度等。其中较为经典的有Finkler的评分系统,见表1
以上得分≥7提示恶性病灶。另外,现在应用较多的还有Sasson评分系统(见表2)和Lerner评分系统
此评分大于等于9考虑恶性肿瘤。Paul等用该评分系统诊断卵巢癌的敏感度为90％ ,特异度为34％。但是有研究表明观察者内部的变异在标准化评分和主观图像分析两者中是相似的。也就是说通过标准化评分并不能消除由于操作者不同而产生的误差。
2 彩色多普勒血流显像
彩色多普勒血流显像(CDFI)提供的是既有解剖结构的实时切面又有动态变化的彩色血流图像的结合。它为检测器官的血流灌注提供了一种无创性检查方法。由于卵巢恶性肿瘤有其自身生长特点,通过显示其血流可以对其进行辅助诊断。包括卵巢在内的实体肿瘤( > 2cm)普遍存在着新生血管生成,而血管生成通过灌注效应,转移效应,旁分泌效应可以促进肿瘤的生长、侵犯和转移。恶性肿瘤由于高代谢其生长速度快,为它提供血供的新生血管通常缺乏中层平滑肌,仅有内皮细胞存在。而且血管床中常出现静脉短路及血管走行异常。因此其阻力较正常血管低。而且一般认为肿瘤周边的血管来自以前存在的宿主血管,位于中心的血管为瘤细胞刺激血管发生而来,肿瘤的分隔和乳头状突起的血管代表特殊的肿瘤内分布。
CDFI常用的检测指标有:阻力指数(RI=收缩期峰值血流速度- 舒张末期血流速度/收缩期血流速度) 、搏动指数(PI=收缩期峰值血流速度-舒张末期血流速度/平均血流速度) 、S/D值、舒张期切迹、收缩期血流峰值速度( PSV) 、时间平均最大血流速度( TAMXV)等。RI值反映了血流的阻力大小。PI值反映了血管的弹性也间接反映了血流阻力。卵巢恶性肿瘤的血流通常为高速低阻型。一般将RI < 0. 4、P I <1. 0作为诊断恶性肿瘤的界限,但此范围与良性肿瘤有部分交叉。Kurjak (2000年)提出以R I≤0. 4诊断卵巢恶性肿瘤,其敏感度为96. 4％ ,特异性为99. 8％ ,阳性预测值为98. 2％ ,阴性预测值为99. 1％ ,准确性为99. 5％。Benjap ibal等提出PI值在恶性肿瘤(0. 85 ±0. 46)中显著低于良性肿瘤(1. 63 ±0. 64) ( P < 0. 01) 。其敏感性为82. 9％ ,特异性为80. 8％ ,阳性预测值为65.9％ ,阴性预测值为91. 3％。Tailor等( 1996年)提出用TAMXV ≥12cm / s诊断卵巢恶性肿瘤敏感度为88. 9％ ,特异度为81. 0％。PSV ≥16cm / s诊断的特异度为71. 4％ , P = 0. 121。血管舒张期流速是由于肌纤维收缩决定的,而恶性肿瘤的新生血管缺少平滑肌,因此多数恶性肿瘤的血流频谱上无舒张期切迹。
另外,一些基于彩色多普勒血流显像的评分方法也用到了卵巢恶性肿瘤的诊断当中。过去经典的评分方法都是依据形态学设立,在彩超广泛运用到临床后,形态学和多普勒参数结合产生了一些新的评分方法。Kinkel ( 2000 年) 的一项MATA分析说明彩色多普勒扫描可以减少单纯形态学评分的假阳性率。Juan等对665名妇女的705个附件肿物进行研究,在对其年龄、肿瘤体积、是否对称、形态学特征和彩色多普勒参数综合分析后,提出了新的评分系统(见表3) 。评分≥6考虑为恶性。敏感度为100％ ,特异度为94. 9％ ,阳性预测值为91. 2％ ,阴性预测值为100％ ,准确率为96. 7％。
Alcazar用Logistic回归分析法筛选出了诊断卵巢肿瘤有意义的参数:更年期、有乳头存在、CA125、肿物有血流和最低RI值。与Sasson的评分系统相比虽未达到统计学意义,但有明显的趋势( P = 0. 116)。
3 功率型彩色血流成像
功率型彩色血流成像(CFM) 也称彩色多普勒能量图(CDE) 。它与CDFI不同,其彩色编码所取的参数为平均流速(频率) 。它的优点主要有:无彩色混叠现象;非角度依赖性;血流显示灵敏度高、范围广。在肿瘤血管的显示中,它所显示的血管长而且分支多,血管树的连续性较好,对低速血流敏感。因此对卵巢恶性肿瘤的诊断具有较明显的优势。
4 三维超声成像
在诊断卵巢肿瘤方面,二维超声仍是首选的诊断方法,但是它只能提供平面的图像。而三维超声则提供了肿瘤内部结构,位置及大小的更明确信息。其主要优点有:三维超声显示的卵巢肿瘤占据空间位置优于二维图像;显示内部结构优于二维图像,尤其有囊性成分存在时,因为与周围组织灰阶差大,内部结构显示更清晰;对边界的显示优于二维图像。三维能量多普勒是一种新的三维超声成像技术。它能直观的对卵巢肿瘤血管进行重建,从而显示血管的走行、分布及血管树。Cohen等将经阴道超声和三维能量多普勒结合,对卵巢肿瘤诊断的敏感性为100％,将经阴道超声单独诊断时的特异性从54％提高到了75％。但是三维超声的仪器费用较为昂贵且需要有经验的医师进行操作,限制了其在卵巢恶性肿瘤诊断中的应用。
5 超声造影
卵巢恶性肿瘤多为附件区实性、囊实性占位病变。当肿瘤位置深、实质样回声区范围小、肿块内血管细小、血流速度慢时,用常规的CDFI难以显示活性组织内的血流,容易造成假阴性;另一方面,当肿瘤内实性组织较大时,CDFI如果取到彩色伪像,可以造成假阳性。静脉造影剂的出现提高了CDFI、CDE对细小血管的检测能力。从而能更好的显示卵巢肿瘤的血供,提高诊断率。
静脉造影剂是主要是微泡造影剂,能够经过肺循环,可以用于多普勒增强造影及静脉谐波造影。微泡造影剂的微泡其声阻抗要比周围器官及红细胞高,因此静脉注射后可以提高血管的显示率。
第一代的静脉超声造影剂主要有Albunex levovist,它们在血液中只能维持较短的时间,而且在很低的超声波震动下比较容易被破坏。目前我们使用的超声造影剂为第二代,以Sonovue为代表,它的稳定性更好,在低机械指数的超声作用下也不易被破坏。
Orden等对70名怀疑卵巢肿瘤的妇女进行超声造影。结果表明在造影前后,多普勒增强的基础值,峰值强度,绝对和相对增加值在恶性组均高于良性组并有统计意义。其峰值时间,时间- 强度曲线下面积在良恶性组也有差别。Testa等采用Sonovue和造影匹配成像技术对89例患者进行检查,包括40例附件包块、10例肿瘤复发、26例子宫病变和13例宫颈病变。研究结果显示二者联合应用能够获得病变内血流动态灌注图像,显示传统技术无法探及的小血管,提高医生对附件病变的诊断信心。
卵巢恶性肿瘤的诊断尤其是早期诊断仍然是一个尚待解决的问题,随着超声诊断水平提高和新技术的出现,其早期诊断率必将有新的提高。
