女性压力性尿失禁发病机制和外科治疗

一、概述

　　女性压力性尿失禁(SUI)是常见病，症状严重与否都不直接威胁生命，但严重影响患者生活质量^［1］。近年在发病机制、诊断和手术治疗的远期疗效方面有不少新认识，对SUI的治疗方法选择具有重要的临床意义。

　　正常尿道可以对抗任何腹压增加而不发生尿失禁。尿动力学检查发现，腹压增加时膀胱内压和尿道内压成比例增加，膀胱内压始终低于尿道内压，膀胱颈和尿道呈关闭状态。当盆底松弛，膀胱底部和近端尿道向下移位，腹压增加可使膀胱内压相应增加，但尿道内压增加较少或不增加，膀胱内压暂时高于尿道内压，出现尿失禁。腹压一消失，失禁即停止，此为典型的SUI或称解剖性尿失禁，根据近端尿道移位程度又分为Ⅰ和Ⅱ两型^［1］。有些病人并无膀胱尿道移位，但腹压增加时膀胱颈和近端尿道呈开放状态，也发生尿失禁，为内在括约肌功能障碍(ISD)所致，称为Ⅲ型SUI。有的病人ISD和尿道移位并存，称为Ⅱ/Ⅲ型SUI^［1，2］。McGuire等^［3］测定各型的漏尿点腹压(LPPa)发现，Ⅰ型LPPa＞120cmH₂O(1cmH₂O=0.098kPa)，Ⅱ型LPPa 90～120cmH₂O，Ⅲ型LPPa＜60cmH₂O，Ⅱ/Ⅲ型LPPa 60～90cmH₂O。这为客观判定分型提供了一个较好的尿动力学标准^［4］。如近端尿道内压(距膀胱颈0.5cm)＜10cmH₂O，也可判定为Ⅱ型或Ⅱ/Ⅲ型SUI^［3］。利用尿道压力分布图(UPP)，最大尿道压(MUP)或最大尿道关闭压(MCUP)，尿道长度或功能性尿道长度，膀胱尿道角以及尿道轴的改变来解释SUI的发病机制、诊断和分型以及判定手术疗效，现已被否定。UPP，MCUP和MUP在SUI和非SUI病人中并无差别，抗SUI手术成功后这几个参数无相应变化。尿道长度和功能性尿道长度也是如此。尿道膀胱角和尿道轴的改变是盆底松弛、膀胱尿道移位的表现之一，而非SUI的成因或发病机制。有盆底松弛和膀胱尿道移位也不一定都会发生SUI，例如有些膀胱阴道前壁膨出者并无SUI^{［1，3，5］}。
　　Ⅲ型在SUI人群中只占10％左右，但在抗SUI术失败的病例中多见，一次失败者中高达25％，≥2次失败者中达75％^［1］。对这些病例如盲目采用耻骨后膀胱颈悬吊或经阴道膀胱颈悬吊，手术失败率在50％以上^［6］，而采用耻骨阴道吊带术成功率则达90％以上^［7］，且远期疗效也稳定于此水平^［1］。因此对SUI的正确诊断必须包括分型，考虑手术治疗时应根据分型慎重选择术式。

　　治疗SUI的术式很多，目前常用的可分为三类，即耻骨后膀胱颈悬吊术(RPBNS)，经阴道膀胱颈悬吊术(TVBNS)和耻骨阴道吊带术^［1］。RPBNS代表性的术式有Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)，Burch和Vagino-obturator shelf(VOS,又称为Paravaginal repair)。MMK将膀胱尿道连接部两侧阴道壁用缝线悬吊于耻骨后面骨膜上，Burch术则是悬吊于Cooper韧带上，以抬高膀胱颈和近端尿道；VOS术将阴道和Pubocervical fascia缝于闭孔内肌和弓状腱膜上达到悬吊目的^［1］。
　　Pereyra术是最早的TVBNS术式，后经改良演变，有Stamey、Cobb-Radge、Raz和Gittes术。Pereyra和Stamey术都是将Urethropelvic ligament悬吊于腹直肌腱鞘上，而Gittes和Raz术则是将该韧带和阴道壁一起悬吊于腹直肌鞘上。从Stamey开始术中作膀胱镜检，以了解悬吊线是否安置恰当和有无膀胱尿道损伤^［1］。Gittes术是所谓无切口手术^［8］，悬吊线打结于耻骨上皮下组织内，距腹直肌鞘尚有一定距离，容易割裂松弛并导致SUI复发^［9］。
　　耻骨阴道吊带术是利用自体腹直肌前鞘或大腿阔筋膜条，经阴道绕过膀胱颈尿道连接部后面，再经耻后缝于腹直肌前鞘上。最初用于治疗神经原性尿道功能障碍尿失禁，后来用于SUI效果也非常好^{［1，7，10］}。也有用合成材料如Polyester,Dacron,Dexon来作吊带术的^［1］。
　　对非选择的SUI病人，三大类手术近期疗效都较好，可达90％以上^{［1，11-15］}。但远期疗效差异很大，TVBNS术最差，术后2年的成功率为38.5％^［16］，5～10年的有效率为20％～45％^［1，7］；RPBNS术5～10年的有效率为33％～90％；吊带术疗效最稳定，5年甚至15～20年后成功率仍在80％以上^［1，11］。RPBNS用于Ⅲ型SUI近期成功率不足50％，用于有抗SUI术失败史的病例远期成功率不足30％，而TVBNS术在这类病人的远期效果更差，不足20％^［1］。吊带术用于各型SUI，近期和远期成功率都在80％以上^{［1，7，11，12］}，在Ⅲ和Ⅱ/Ⅲ型，伴有严重膀胱膨出和既往有多次手术失败的患者中，吊带术的近期和远期疗效也都在80％以上^［17］。用合成材料如Dacron等作吊带术，术后15年的成功率亦在80％以上，与用自体筋膜条疗效相近，只是尿瘘和窦道形成等并发症相对多一些^［1］。从这些结果看，吊带术经得起时间的考验，应作为抗SUI的首选术式，尤其适合于Ⅲ型和Ⅱ/Ⅲ型及既往手术失败的SUI病例。

　　三大类手术术后都存在症状复发和发生尿路梗阻的问题。术中究竟要用多大的力量来悬吊或悬吊到什么程度，既治好尿失禁又不致梗阻尿潴留，是手术治疗中一直没有解决的问题。Cross等^［7］在最近的文章中指出，吊带术悬吊完毕后，悬吊线与腹直肌鞘表面之间应能很松地伸进一个食指，但术后仍有梗阻和尿失禁复发的情况。另一个问题是，SUI合并急迫性尿失禁或膀胱无抑制性收缩达30％，3/4的病人术后症状会自然消失，但另1/4的病人急迫性尿失禁或尿急症状无改善或加重^［7］，以致手术失败。到目前为止尚无较好的方法在术前将这部分病人区别出来，使免于手术而改用其它疗法。
　　SUI术后最主要的并发症是下尿路梗阻，出现持续尿急、急迫性尿失禁，膀胱排空障碍和尿路感染。如保守治疗3个月无效，应作经阴道尿道松解，术后85％的病人症状可以消失但尿失禁不复发^［11］。用合成材料作吊带术还可发生尿道膀胱慢性割裂、尿瘘和窦道形成以及感染等少见并发症^［1］。

作者单位：510060 广州，中山医科大学肿瘤防治中心(周芳坚)；湖南医科大学湘雅医院泌尿外科(张时纯)