随着医学科学技术的迅速发展，病理学在现代妇科肿瘤临床诊治中的地位日益突出。一方面，及
时准确的病理学诊断为临床规范化治疗提供了有力证据，提高了医疗质量；另一方面，新的病理检测技术的应用，不但提高了肿瘤病理诊断的准确性，更重要的是使病理诊断不再仅仅囿于形态学的视野，而是逐渐深入到遗传学、基因分子生物学水平去探究肿瘤的发生、发展和生物学行为变化规律，更好地解释肿瘤的预后转归，并进一步指导临床干预措施的制定。而且，妇科肿瘤临床的发展使临床医生除了对病理学日益增长的依赖和要求外，也不断产生和提出新的问题，需要病理和临床医生共同面对解决。有关妇科肿瘤癌前病变和交界性肿瘤的探讨仍然是当前聚焦的热点之一。

　　一、宫颈癌癌前病变

　　近20年来，通过光镜、电镜、图像分析、细胞遗传学和分子生物学技术的大量研究表明，非典型增生与原位癌是单一细胞起源的肿瘤性病变，是同一疾病的连续谱系。目前已普遍接受宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的概念，认为宫颈上皮从正常状态到癌变是一个连续过程，并肯定了人乳头状瘤病毒(HPV)在宫颈癌发生中的重要作用。采用CIN命名的优点在于把宫颈非典型增生和原位癌视为同一个肿瘤性病变过程，将重度非典型增生和原位癌都归为CINllI，认为两者只是同一病变谱系在不同位置上异型细胞及上皮细胞的量的变化而并非质的差异。而此前一直认为原位癌是一种比重度非典型增生更为严重的病变状态。然而，CIN的命名也存在着一些问题，诊断标准不完全统一。如CIN将轻度非典型增生也视为肿瘤性病变，导致过度治疗，并给患者带来不必要的忧虑。另外，由于疾病认知、诊断水平和诊断标准的差异，也造成在CIN I诊断、统计和临床处理上的分歧和失误。因此，在CIN病理诊断中需要注意：(1)CIN I的诊断标准要严格掌握，在非肿瘤性疾病中，如感染性疾病、创伤与反应性修复及绝经后妇女的宫颈萎缩性鳞状上皮，均有异型上皮的形态表现，不能诊断为CIN。(2)CIN病变与HPV感染密切相关，当HPV检测阳性时需要注明HPV类型，如合并低危型HPV感染，则诊断CIN时级别要下调一级。(3)加强和临床医生的沟通，结合患者的病史和临床检查如阴道检查、阴道镜所见、宫颈细胞学报告以及病原体检测结果分析判断，并应追踪治疗后的随访结果。
　　在此意义上，CIN两级分类法[即低级别CIN(包括CIN I)、高级别CIN(包括CIN lI、llI)]和鳞状上皮内瘤变(SIL)概念的引入可能更具实用价值。把CINlI、llI列入高级别SIL，而CIN I和外生性湿疣、扁平湿疣、鳞状细胞乳头状瘤等合并为低级别SIL，将有利于指导临床治疗。

　　二、子宫内膜癌癌前病变

　　1．I型子宫内膜癌：为雌激素依赖型，占多数(85％ 一0％)，病变进展慢，预后好，病理学表现为子宫内膜样型或黏液型，与内膜增生尤其是不典型增生关系密切。一般认为子宫内膜上皮内瘤变
(EIN)和(或)子宫内膜非典型增生是I型子宫内膜癌的前驱病变形式。但EIN定义较含糊，国内外意
见尚不一致，也缺乏临床应用经验，争议颇多。重度非典型增生与癌的鉴别有时十分困难。
　　2．Ⅱ型子宫内膜癌：为非雌激素依赖型，包括浆液性乳头状癌(UPSC)和透明细胞癌等，病变发展快，与内膜增生关系不大。其中UPSC约占子宫内膜癌的5％ ～10％。由于其早期即可有子宫外病变存在，预后差，故确定其癌前病变并及早阻断其进一步发展成为当前需要迫切解决的问题之一。但目前对UPSC癌前病变的认识颇不一致，主要有以下几种观点：(1)子宫内膜上皮内癌(EIC)或子宫内膜原位癌(endometrioid carcinoma in situ，ECIS)、浆液性子宫内膜上皮内癌(SEIC)。(2)子宫表面癌(uterine surface carcinoma，USC)或表面浆液性癌(surface serous carcinoma，SSC)。(3)子宫微小浆液性癌(minimal uterine serous carcinoma，MUSC)。(4)子宫内膜腺体异型增生(endometrial glandulardysplasia，EmGD)。不过，这些描述和定义多不全面或不十分准确，尚未被完全接受。更重要的是，如2003年WHO关于子宫内膜癌癌前病变新分类[1 3中把SEIC称为UPSC的“假定前驱病变(putativeprecursor lesions)”，此命名也和前几个命名描述一样，其实已不是真正意义上的“癌前病变”阶段了，其生物学行为与浸润性UPSC相似，可能是在形态学上没有肌层侵犯时就已伴有子宫外扩散。既然uPsc发生在萎缩或静止的良性子宫内膜表面上皮或腺体，那么其形态学显示明显恶性之前理应有一个与完全良性腺体之间的过渡—— 即“窗口期(window period)”。Zheng等 于2004年提出EmGD，作为静止的良性腺体和SEIC之间的过渡类型或前驱病变，认为EmGD可能是UPSC发生过程中最早的形态学可识别的上皮内病变。但要真正确立UPSC的癌前病变单靠形态学的研究还不够，还要结合分子遗传生物学的发现才能使我们更好地认识它。目前，在日常活检工作中除细胞形态改变之外，免疫组化染色p53、Ki67阳性表达率高对确诊有些意义。

　　三、卵巢交界性肿瘤

　　卵巢交界性肿瘤是介于良性肿瘤与癌之间的具有恶性潜能的肿瘤。2003年，WHO卵巢交界性肿瘤(BOT)分类UI]中根据上皮细胞的类型进行分型。其中，黏液型交界性肿瘤占卵巢交界性肿瘤的38％，分为肠型和宫颈样两个亚型；浆液性交界性肿瘤(SBOT)约占卵巢交界性肿瘤的56％ ，分为典型SBOT和微乳头型SBOT(MSBOT)。和典型SBOT比较，MSBOT有双侧好发(40％)、复发率高、复发间隔时间短、易侵犯表面和腹腔种植(浸润性或非浸润性)等临床病理特点。因而，有入认为它是低度恶性浆液型癌的一种特殊类型，甚至有作者称其为非浸润性微乳头型浆液性癌。但是，MSBOT没有间质浸润，仍属交界性肿瘤的范畴，其5年生存率高于浆液性癌。因其生物学特性特殊，有作者认为MSBOT是一种高级别的交界性肿瘤，故在诊断MSBOT时需认真观察大体标本，多取材，以避免遗漏浸润性病变。
　　新的BOT亚型分类的优势在于更进一步将肿瘤生物学行为及临床治疗预后与病理形态学改变结合起来。但由于病变发展中的参差、交叉和重叠，这种微观的、有时不十分清晰的细胞学量变潜移的鉴别常常是比较困难的，过分细化的分类和描述无疑也增加了对病理和临床医生的技术要求。而且在
BOT的很多术语描述和生物学行为观察上争论颇多，如SBOT间质微浸润的生物学特性及其诊断标
准和预后意义始终存在争议。
　　或许按照CIN理念来理解BOT有一定道理，故有作者主张把有非典型增生改变的BOT称为低级别BOT，而将伴上皮内瘤变的BOT称为高级别BOT，前者倾向于良性，可采取保守性手术治疗，而
后者上皮内瘤变的结构与浸润癌不易鉴别，复发率高于前者却低于浸润癌，宜采取积极的治疗。另外，在近来从分子机制提出的浆液性卵巢癌“两相”发病模式中，MSBOT与低级别的卵巢浆液性癌可能具有相同的致病途径，KRAs／BRAF／MEK／MAPK信号通路中的基因突变是两者的特征，它们的染色体不稳定性和基因表达也与高度侵袭性浆液性癌明显不同。这种从宏观上的分类也许更接近了BOT的实质，更易于从肿瘤生物学及临床角度理解，但却无法囊括一些特殊的BOT病理改变。
　　综上所述，近年来妇科肿瘤癌前病变和交界性肿瘤的病理研究，逐步将形态学和分子机制及肿瘤生物学行为结合起来，从诊断病理学上作了进一步量化、细化及具体化，矫正和更新了很多观念，对临床发挥了更好的指导作用。但是，由于这些病变本身的复杂性，还有很多问题亟待解决，如妇科恶性肿瘤是否都要经过癌前阶段?UPSC和高度恶性的卵巢恶性肿瘤(如浆液性癌、癌肉瘤和未分化癌)的癌前病变究竟是什么?为什么定义为没有间质浸润的交界性肿瘤却常合并有卵巢外病灶?“第二苗勒系统”学说在“腹膜种植”中的意义如何?这些还需要结合妇科肿瘤临床实践及分子遗传病理学研究，运用循证医学的方法通过长期大样本的随诊观察才能得出比较明确的结论。