近年来，剖宫产率的异常升高已引起社会广泛关注，有的医院剖宫产率达40%～50%，最高甚至达80%～90%以上[1]。为了降低剖宫产率，瘢痕子宫再次妊娠分娩是一个重要问题，正 受到多数人的重视。本院自2006年1月～2008年6月，对59例瘢痕子宫再次妊娠孕妇，部分选择性阴道试产，现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  在本院住院分娩的剖宫产后再次足月妊娠孕妇119例，年龄24～38岁，平均30岁。孕周37～40周，平均38+4周；距上次剖宫产后妊娠的时间2～5年，平均4年。手术 方式：子宫下段横切口，其中39例有阴道试产史；上次剖宫产的主要指征：胎儿宫内窘迫27例，妊娠期高血压病13例，胎位不正19例，前置胎盘8例，过期妊娠8例，胎盘早剥3例， 妊娠并发卵巢肿瘤2例，巨大儿9例，临床无指征19例，引产失败11例。

　　1.2  方法  观察前次剖宫产术式，子宫切口愈合情况，子宫切口位置，回顾前次剖宫产患者的基本情况，对本次妊娠有阴道试产禁忌证的不选择阴道试产。瘢痕子宫阴道试产的禁 忌证：①前次剖宫产为宫体切口或切口情况不明；②前次剖宫产术后有发热、感染等术后病率；③距上次剖宫产时间不足2年；④已有2次剖宫产史；⑤本次妊娠仍有明显的产科手 术指征；⑥有不适合于阴道分娩的内外科合并症存在；⑦B超提示子宫下段<3mm，自浆膜面膨隆。综合分析，挑选59例孕妇在知情选择下阴道试产，试产过程要求一对一陪伴分娩， 胎心监护仪进行全产程监护，积极而慎重应用催产素引产，积极处理第二产程，产后常规探查宫腔。

　　2  结果

　　59例前次剖宫产后足月妊娠者进行阴道试产，32例成功地完成了阴道分娩；其中顺产21例，产钳6例，胎吸5例。试产失败27例，原因：胎儿宫内窘迫8例，子宫先兆破裂3例，宫缩 乏力6例，相对头盆不称6例，无明显剖宫产指征4例。子宫先兆破裂发生在试产过程中，子宫下段局部压痛1例，因膀胱胀、尿不能自解，导尿时发现血尿2例，立即停止试产，改剖 宫产术中未见破裂口，母婴均良好。本组无子宫破裂,无产妇及新生儿死亡，无产后大出血，再次剖宫产中的绝育率达86%。

　　3  讨论

　　3.1  阴道试产的条件  ①骨盆无畸形，无明显狭窄，儿头必须入盆。②前次剖宫产的适应证这次不存在，也无新的剖宫产适应证出现。③要肯定前次剖宫产为子宫下段横切口，这 是剖宫产后阴道分娩安全的保证。④前次剖宫产后无发热或感染等异常。⑤软产道不硬韧，无肿瘤阻塞。⑥作随时剖宫产及输血和抢救母婴生命的人员配备。{NextPage}

　　3.2  加强医患双方对瘢痕子宫分娩方式的认识  由于医患双方对瘢痕子宫妊娠认识不足，致使剖宫产指征明显放宽，究其原因大致有以下情况：①临床医生对瘢痕子宫有手术倾向 ，并且试产过程中一旦发生破裂后果极其严重，故为减少医疗纠纷，对于来诊的瘢痕子宫妊娠患者，在交待病情中常侧重于子宫破裂的可能，使产妇对阴道分娩缺乏信心，不愿试 产。②绝育对剖宫产足月妊娠阴道分娩的影响。本次再次剖宫产中，绝育率达86%，有作者提出对有绝育要求者可适当放宽剖宫产指征[2]，因此对要绝育的患者，医患双方都有手 术倾向性，从而影响了剖宫产后足月妊娠的阴道分娩率。③手术及麻醉效果对剖宫产后足月妊娠阴道分娩的影响。手术及麻醉技术的提高，减少了术中出血及术后并发症，手术的 安全性得到患者及其家属的认可，无疑使剖宫产率升高，影响了剖宫产后足月妊娠的阴道分娩率。本组有19例无明显剖宫产指征，占16.0%。

　　3.3  加强产程的管理  ①有前次剖宫产史的孕妇应在预产期前1～2周入院待产：详细了解上次分娩情况，如手术适应证、手术方式及术中、术后、新生儿情况，进行仔细的临床和 实验室检查，了解骨产道、软产道、胎儿均无异常，严格按照试产标准进行衡量。②严密观察产程：必须专人观察，如出现宫缩过强、胎心变化、子宫先兆破裂等情况，应立即停 止试产，改剖宫产结束产程。本组子宫先兆破裂3例，及时发现，及时处理，无1例子宫破裂及产妇死亡。③缩短第二产程：阴道分娩时为缩短第二产程，适当助产很有必要，可有 效避免子宫破裂，但过多的人为干涉，不仅不利于产程，对母婴也造成一定的伤害，本组38.7%阴道助产分娩。④催产素的应用：长期以来，瘢痕子宫是催产素使用的一大禁忌证， 许多孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力、产程延长无法纠正而被迫放弃试产，本组2例使用催产素。大量报道已证明催产素在瘢痕子宫试产中进行催产和引产的安全性，且能提高剖 宫产后足月妊娠阴道分娩的成功率，本组试产失败中，有6例宫缩乏力，如能酌情使用催产素，也许能试产成功。⑤产后检查：产后常规行宫腔检查，了解子宫下段瘢痕有无裂开， 同时要注意生命体征及阴道出血情况，本组31例阴道分娩后常规检查宫腔无1例裂伤。

　　3.4  合理选择剖宫产  剖宫产是处理高危妊娠的主要方法之一，随着社会的发展和医学科学的进步，社会因素的介入及剖宫产安全性的提高，使得剖宫产率近年来大幅度升高[3] ，而剖宫产率的大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇及新生儿病死率均不能相应下降，且住院期医疗费用比阴道分娩明显增多，再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素。因 此，降低剖宫产率是产科医生的共同心声。对瘢痕子宫足月妊娠的分娩方式的选择成为困扰产科医生的难题之一。本组31例产妇阴道分娩的成功，说明瘢痕子宫足月妊娠在一定条 件下实施阴道分娩是可行的。

　　参考文献

　　[1]蒋小亚,陈晓云.104例剖产率及指征分析.中国妇幼保健杂志,2004,19(2):54-55.

　　[2]陆李霓.影响剖宫产后阴道分娩若干因素的探讨.实用妇产科杂志,1999,3(2):136.

　　[3]刘芳,候建香,新式剖宫产156例分析.河北医药,2001,23(1):20.