最美医生|微课堂精彩回顾——新产程专家共识解读

作者:中国妇产科在线整理 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2016-6-6 阅读


 

      

      十月怀胎,一朝分娩。产程 、胎心监护 、产后出血是产科三大难点问题,也总成为产科焦点。孕妇年龄、体重及胎儿体重是影响分娩过程的三大因素,随着人类社会的发展、物质丰富,同时生活压力也加大,婚育年龄推迟,孕妇体质量增加,胎儿体质量增大,三大影响因素的的变化导致分娩自然过程的变化 ,新产程应运而生。


新产程标准及处理修订


 

1.第一产程
潜伏期     潜伏期延长(初产妇〉20h,经产妇〉14h)不作为剖宫产指征;
               破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h,方可诊断引产失败;
               在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下,缓慢但仍然有进展(包括


               宫口扩张及先露下降的评估)的第一产程不作为剖宫产指征。

 

活跃期     以宫口扩张6cm作为活跃期的标志
               活跃期停滞的诊断标准:当破膜且宫口扩张≥6cm后,如宫缩正常,

                而宫口停止扩张≥4h  可诊断为活跃期停滞;

               如宫缩欠佳,宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作

               为剖宫产的指征


2.第二产程   

第二产程延长的诊断标准:
  (1)对于初产妇,如行硬脊膜外阻滞,第二产程超过4h,产程无进展(包括胎头下降、旋转)可诊断第二产程延长;如无硬脊膜外阻滞,第二产程超过3h,产程无进展可诊断。
  (2)对于经产妇如行硬脊膜外阻滞,第二产程超过3h,产程无进展(包括胎头下降、旋转)可诊断第二产程延长;如无硬脊膜外阻滞,第二产程超过2h,产程无进展可诊断。
     由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的,鼓励对阴道助产技术进行培训。
     当胎头下降异常时,在考虑阴道助产或剖宫产之前,应对胎方位进行评估,必要时进行手转胎头到适合的胎方位。

 

新产程专家共识解读

 

一、 潜伏期延长(初产妇〉20h,经产妇〉14h)不作为剖宫产指征。

解读:新产程潜伏期指由临产(规律宫缩,宫颈容受,宫口进行性扩张,伴随胎儿下降及娩出)至宫口扩张6cm(旧产程为3cm),总时长约20小时。从新产程曲线图可以看出,时间分配上,宫口扩张<3cm时,仍需约8h ,与旧产程相同; 3-6cm的产程曲线斜率较缓,较旧产程有所延长, 其中3-4cm约需3h,4-5cm需要6h以上,5-6cm需要3h以上;超过6cm后,无论初产妇还是经产妇,宫口扩张速度才会加速起来,一旦宫口扩张≥6cm,临床上可认为已进入活跃期。因此潜伏期主要变化是将宫口扩张3至6cm归入。


     临床中,注意将潜伏期分为两个阶段,临产至宫口扩张3cm及3-6cm,合理把握时限。

 

二、 破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h,方可诊断引产失败

 

解读:旧产程中,破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注6-8h方可诊断引产失败,现标准延长至12-18h。引产产妇潜伏期(宫口扩张<6cm)宫口扩张1cm所需要的时间比自然临产者明显延长,甚至可耗费数小时。初产妇宫口自3cm扩张至4cm的中位时间(第95百分位时间)为引产者1.4h(8.1h)和自然临产者0.4h(2.3 h),从4cm扩张至5cm的中位时间(第95百分位时间)为引产者1.3h(6.8h)和自然临产者0.5h(2.7h),从5cm至6cm的中位时间(第95百分位时间)为引产者0.6h(4.3h)和自然临产者0.4h(2.7h);从6cm扩张至10cm,引产者和自然临产者的所需时间相近,都非常迅速。 


      但在临床工作中,缩宫素静滴引产一般为连续10-12小时即可,且引产时间尽量不超夜间12时,否则产妇过度疲劳可致第二产程进展缓慢。

 

三.在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下,缓慢但仍然有进展(包括宫口扩张及先露下降的评估)的第一产程不作为剖宫产指征。


 解读:这一项在临床中变化不大,但需注意不作为剖宫产的指征,并非不干预的指征。


       潜伏期及之前存在两处危险阶段:1、潜伏期早期,宫口扩张至3cm时,此时胎儿双顶径跨越入口平面,如无法越过,则为梗阻性难产的先兆;2.前驱期,出现不规律但较强的宫缩,孕妇疼痛感明显,影响患者情绪、休息,可夜间肌注杜冷丁予以镇静,如仍宫缩较强且48小时未能进入产程,此时需积极处理,宫颈评分后予以人工破膜,短时间观察,如仍无进展,则不排除梗阻可能。


      宫口开大3cm后,双顶径越过骨盆入口平面,如发生1.宫颈水肿;2.4小时无进展,可于睡眠时间肌注杜冷丁100mg;宫口扩张至5cm时发生宫颈水肿时,可静脉推注安定并结合人工破膜。临床中存在一个黄金交叉:骨质先露达坐骨棘平面时,宫口开大达5cm,则阴道分娩可能性大,可在一定程度上据此判断能否顺娩。


      若产程进展顺利,不建议人工干预,如过于频繁的肛诊或阴道检查、肥皂水灌肠、人工破膜、硬脊膜外阻滞、缩宫素的广泛使用和器械助产的滥用等 。产程中胎心正常的情况下也不主张频繁的胎心监护,而是提倡未破膜可自由活动。

 

四、活跃期以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准:当破膜且宫口扩张≥6cm后,如宫缩正常,而宫口停止扩张≥4h可诊断为活跃期停滞; 如宫缩欠佳,宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。

 

解读:新产程标准表现出潜伏期、活跃期及潜伏期进入活跃期的典型模式,宫颈扩张曲线呈逐渐上升,平滑缓慢,50%以上的产妇宫口扩张至5~6cm前,扩张速度并未达到1.2cm/h, 活跃期宫口急剧扩张的起始点(拐点)常常在宫口扩张≥6cm以后,因此以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。


      正常情况下,活跃期宫口扩张速度可低至0.5cm/h。对产科医师和助产士来说,了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要,以便更好地管理产程,准确诊断活跃期的延长或停滞,可减少不良分娩结局。活跃期宫口扩张速度:Friedman产程标准可低至1.2cm/h;新产程标准可低至0.5cm/h。活跃期延长标准仍为8h未变,但活跃期停滞的诊断标准变得更加宽泛(原为2h)。

 
      在活跃期,对应的是胎儿双顶径越过骨盆入口平面、到达骨盆最大平面后发生内旋转(转为正枕前位),此时,孕产妇精神心理、饮食、睡眠等因素非常重要,如未发生内旋转,则导致胎位不正,从而影响胎头下降。临床上,通过孕产妇体位矫正胎位不正,效果欠佳。


     另外新产程没有表现出活跃期晚期即宫口由9cm扩张至10cm阶段出现明显的减速现象。 但在临床实际工作中,减速是存在的,减速期对应的是胎儿双顶径通过坐骨棘平面,如之前内旋转不到位,则无法通过,导致长时间宫口难以开全,此时如处理得当,则顺利进入第二产程.

五、第二产程延长的诊断标准:(1)对于初产妇,如行硬脊膜外阻滞,第二产程超过4h,产程无进展(包括胎头下降、旋转)可诊断,如无硬脊膜外阻滞,第二产程超过3h,产程无进展可诊断。(2)对于经产妇如行硬脊膜外阻滞,第二产程超过3h,产程无进展(包括胎头下降、旋转)可诊断第二产程延长;如无硬脊膜外阻滞,第二产程超过2h,产程无进展可诊断。



 

解读: 在临床中,产科医生无法准确确定宫口开全时间,因此尽管新产程第二产程延长,在临床应用中,产科医生心中还要以2小时为度。第二产程是胎儿双顶径通过骨盆出口的阶段,如超2小时 先露下降不明显,需及时评估是否存在相对头盆不称、胎儿过大、胎位不正等,及时做出决断,如达3小时再行阴道助产或剖宫产,则母儿风险极大。


      第二产程的调整延长给予孕产妇更多阴道分娩的机会,但也需考虑到新产程延长导致的压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂的几率增大这一弊端,加之孕妇年龄增加、胎儿较大、分娩困难更是增加了其发生率。对此,临床工作中,产科医生一要做好围产保健尤其是体重控制,二要避免困难阴道助产。

 

六、由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的,鼓励对阴道助产技术进行培训。当胎头下降异常时,在考虑阴道助产或剖宫产之前,应对胎方位进行评估,必要时进行手转胎头到适合的胎方位。

 

解读:无论是助产士或是产科医生,上台之前,对于每一个孕产妇(无论高危与否)均需考虑到以下四种情况发生的可能:1.新生儿窒息2.肩难产3.产后出血4.羊水栓塞,从而做好心理、技术、人员、团队等方面的准备。


     而对胎方位的评估,之前产科医生通过摸颅缝、囟门、耳屏方向等判断胎方位,存在一定的误差,现超声技术的应用更大程度上提高了其准确性。


七、 总结


     产程管理是,需牢记指定时间到达指定位置,产程的延长不意味着无限期的观察,因此产程的三个阶段及时限非常重要,分娩之前做好判断,避免困难的阴道助产或剖宫产。要注意时间节点(产程时限)与解剖标志(先露到达的位置、胎头塑形程度)的关系其次,传统的干预手段“一打二破三点滴”要退而其次,产程管理的最高境界是“陪  说  喊”,要陪伴患者,与患者谈话减轻其紧张、焦虑、痛苦的情绪,第二产程注意为其加油,大声鼓励产妇,加强人文关怀管理。


 

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