十月怀胎,一朝分娩。产程 、胎心监护 、产后出血是产科三大难点问题，也总成为产科焦点。孕妇年龄、体重及胎儿体重是影响分娩过程的三大因素，随着人类社会的发展、物质丰富，同时生活压力也加大，婚育年龄推迟，孕妇体质量增加，胎儿体质量增大，三大影响因素的的变化导致分娩自然过程的变化 ，新产程应运而生。


新产程标准及处理修订


 

1.第一产程
潜伏期     潜伏期延长（初产妇〉20h，经产妇〉14h）不作为剖宫产指征；
               破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败；
               在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括


               宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。

 

活跃期     以宫口扩张6cm作为活跃期的标志
               活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，

                而宫口停止扩张≥4h  可诊断为活跃期停滞；

               如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作

               为剖宫产的指征


2.第二产程   

第二产程延长的诊断标准：
  （1）对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断。
  （2）对于经产妇如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2h，产程无进展可诊断。
     由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。
     当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到适合的胎方位。

 

新产程专家共识解读

 

一、 潜伏期延长（初产妇〉20h，经产妇〉14h）不作为剖宫产指征。

解读：新产程潜伏期指由临产（规律宫缩，宫颈容受，宫口进行性扩张，伴随胎儿下降及娩出）至宫口扩张6cm（旧产程为3cm），总时长约20小时。从新产程曲线图可以看出，时间分配上，宫口扩张<3cm时，仍需约8h ，与旧产程相同； 3-6cm的产程曲线斜率较缓，较旧产程有所延长， 其中3-4cm约需3h,4-5cm需要6h以上，5-6cm需要3h以上；超过6cm后，无论初产妇还是经产妇，宫口扩张速度才会加速起来，一旦宫口扩张≥6cm，临床上可认为已进入活跃期。因此潜伏期主要变化是将宫口扩张3至6cm归入。


     临床中，注意将潜伏期分为两个阶段，临产至宫口扩张3cm及3-6cm,合理把握时限。

 

二、 破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败

 

解读：旧产程中，破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注6-8h方可诊断引产失败，现标准延长至12-18h。引产产妇潜伏期（宫口扩张＜6cm）宫口扩张1cm所需要的时间比自然临产者明显延长，甚至可耗费数小时。初产妇宫口自3cm扩张至4cm的中位时间（第95百分位时间）为引产者1.4h（8.1h）和自然临产者0.4h（2.3 h），从4cm扩张至5cm的中位时间（第95百分位时间）为引产者1.3h（6.8h）和自然临产者0.5h（2.7h），从5cm至6cm的中位时间（第95百分位时间）为引产者0.6h（4.3h）和自然临产者0.4h（2.7h）；从6cm扩张至10cm，引产者和自然临产者的所需时间相近，都非常迅速。 


      但在临床工作中，缩宫素静滴引产一般为连续10-12小时即可，且引产时间尽量不超夜间12时，否则产妇过度疲劳可致第二产程进展缓慢。

 

三．在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。


 解读：这一项在临床中变化不大，但需注意不作为剖宫产的指征，并非不干预的指征。


       潜伏期及之前存在两处危险阶段：1、潜伏期早期，宫口扩张至3cm时,此时胎儿双顶径跨越入口平面，如无法越过，则为梗阻性难产的先兆；2.前驱期，出现不规律但较强的宫缩，孕妇疼痛感明显，影响患者情绪、休息，可夜间肌注杜冷丁予以镇静，如仍宫缩较强且48小时未能进入产程，此时需积极处理，宫颈评分后予以人工破膜，短时间观察，如仍无进展，则不排除梗阻可能。


      宫口开大3cm后，双顶径越过骨盆入口平面，如发生1.宫颈水肿；2.4小时无进展，可于睡眠时间肌注杜冷丁100mg；宫口扩张至5cm时发生宫颈水肿时，可静脉推注安定并结合人工破膜。临床中存在一个黄金交叉：骨质先露达坐骨棘平面时，宫口开大达5cm,则阴道分娩可能性大，可在一定程度上据此判断能否顺娩。


      若产程进展顺利，不建议人工干预，如过于频繁的肛诊或阴道检查、肥皂水灌肠、人工破膜、硬脊膜外阻滞、缩宫素的广泛使用和器械助产的滥用等 。产程中胎心正常的情况下也不主张频繁的胎心监护，而是提倡未破膜可自由活动。

 

四、活跃期以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h可诊断为活跃期停滞； 如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。

 

解读：新产程标准表现出潜伏期、活跃期及潜伏期进入活跃期的典型模式，宫颈扩张曲线呈逐渐上升，平滑缓慢,50％以上的产妇宫口扩张至5~6cm前，扩张速度并未达到1.2cm/h, 活跃期宫口急剧扩张的起始点（拐点）常常在宫口扩张≥6cm以后，因此以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。


      正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至0.5cm/h。对产科医师和助产士来说，了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要，以便更好地管理产程，准确诊断活跃期的延长或停滞，可减少不良分娩结局。活跃期宫口扩张速度：Friedman产程标准可低至1.2cm/h；新产程标准可低至0.5cm/h。活跃期延长标准仍为8h未变，但活跃期停滞的诊断标准变得更加宽泛（原为2h）。

 
      在活跃期，对应的是胎儿双顶径越过骨盆入口平面、到达骨盆最大平面后发生内旋转（转为正枕前位），此时，孕产妇精神心理、饮食、睡眠等因素非常重要，如未发生内旋转，则导致胎位不正，从而影响胎头下降。临床上，通过孕产妇体位矫正胎位不正，效果欠佳。


     另外新产程没有表现出活跃期晚期即宫口由9cm扩张至10cm阶段出现明显的减速现象。 但在临床实际工作中，减速是存在的，减速期对应的是胎儿双顶径通过坐骨棘平面，如之前内旋转不到位，则无法通过，导致长时间宫口难以开全，此时如处理得当，则顺利进入第二产程.

五、第二产程延长的诊断标准：（1）对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断，如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断。（2）对于经产妇如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2h，产程无进展可诊断。



 

解读： 在临床中，产科医生无法准确确定宫口开全时间，因此尽管新产程第二产程延长，在临床应用中，产科医生心中还要以2小时为度。第二产程是胎儿双顶径通过骨盆出口的阶段，如超2小时 先露下降不明显，需及时评估是否存在相对头盆不称、胎儿过大、胎位不正等，及时做出决断，如达3小时再行阴道助产或剖宫产，则母儿风险极大。


      第二产程的调整延长给予孕产妇更多阴道分娩的机会，但也需考虑到新产程延长导致的压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂的几率增大这一弊端，加之孕妇年龄增加、胎儿较大、分娩困难更是增加了其发生率。对此，临床工作中，产科医生一要做好围产保健尤其是体重控制，二要避免困难阴道助产。

 

六、由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到适合的胎方位。

 

解读：无论是助产士或是产科医生，上台之前，对于每一个孕产妇（无论高危与否）均需考虑到以下四种情况发生的可能：1.新生儿窒息2.肩难产3.产后出血4.羊水栓塞，从而做好心理、技术、人员、团队等方面的准备。


     而对胎方位的评估，之前产科医生通过摸颅缝、囟门、耳屏方向等判断胎方位，存在一定的误差，现超声技术的应用更大程度上提高了其准确性。


七、 总结


     产程管理是，需牢记指定时间到达指定位置，产程的延长不意味着无限期的观察，因此产程的三个阶段及时限非常重要，分娩之前做好判断，避免困难的阴道助产或剖宫产。要注意时间节点(产程时限)与解剖标志（先露到达的位置、胎头塑形程度）的关系其次，传统的干预手段“一打二破三点滴”要退而其次，产程管理的最高境界是“陪  说  喊”，要陪伴患者，与患者谈话减轻其紧张、焦虑、痛苦的情绪，第二产程注意为其加油，大声鼓励产妇，加强人文关怀管理。


 

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