在3月22日江苏省妇幼保健院（江苏省人民医院妇幼分院）产前诊断中心王珏主任就双胎之一畸形问题的临床处理进行了专题讲座，针对双胎妊娠一胎畸形的发病机理、类型、产前诊断方法的选择和临床处理等方面进行了详细讲述。妇产科在线对王主任的精彩讲课内容做以整理，与大家分享。

 

江苏省妇幼保健院 王钰主任

　　王珏，江苏省妇幼保健院(江苏省人民医院妇幼分院)产科产前诊断中心，副主任医师。江苏省优生学医疗质量控制中心委员，江苏省优生优育协会产前诊断技术分会委员。1998年南京大学医学院临床医学专业硕士毕业，从事妇产科临床工作；2004年专职从事胎儿医学临床工作。


　　专业方向：遗传咨询、产前筛查、产前诊断、胎儿宫内诊疗、出生缺陷监测以及产前诊断综合技术的质量管理。自2004年连续12年组织江苏省卫计委《产前诊断（筛查）技术培训》项目，参与胎儿医学科研项目8项，其中3项获江苏省医学新技术引进奖。

   
一、双胎之一异常的定义及分类
　　双胎之一畸形是双胎之一异常的一种，双胎之一异常是指双胎之一的受精卵或胚胎分化异常，或者双胎胎儿发育时期相互间的影响，所导致的双胎之一出现的复杂情况，如：双胎之一死胎；双胎之一胎儿结构畸形，如心脏畸形或神经系统畸形；或双胎之一有遗传缺陷；双胎发育不一致等。临床常见的双胎之一异常的种类，如双胎输血综合征，双胎之一无心畸形，双胎贫血红细胞增多症或联体双胎，均为单绒双胎胎儿出现；而在单绒双胎及双绒双胎均可能出现的问题包括三大类：双胎之一死亡、双胎生长不一致、双胎之一畸形（包括结构畸形及遗传缺陷）。

 

二、为什么单绒双胎更容易出现一胎胎儿异常？
　　双胎以其合子性分为单卵、双卵双胎；以其绒毛膜性分为单绒、双绒双胎。绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；单卵双胎，根据受精卵形成后发生分裂时间的不同，分别演变为双绒毛膜双羊膜囊双胎，单绒毛膜双羊膜囊双胎，单绒毛膜单羊膜囊双胎。


　　我们通过超声只能了解到双胎的绒毛膜性，以之来推测其合子性。所以单绒毛膜双胎均为单卵双胎，双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。


　　单绒双胎的分裂如发生在囊胚期之后，两个胎儿之间的血液供应来自同一个“根系”，对于两个胎儿的供血无法保证1:1的均衡或出现双胎之间血流动力学异常时，就容易出现双胎输血综合征、双胎贫血红细胞增多症、双胎一胎无心畸形。因此诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要，一般胎死宫内的风险单绒双胎是双绒双胎的3.6倍，妊娠24周前发生流产的风险单绒双胎是双绒双胎的9.18倍。

 

三、如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？
　　判断双胎妊娠的绒毛膜性的最佳时间是在妊娠6-14周，早孕超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像；如果判断有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心。


　　妊娠6-9周，通过孕囊数目判断绒毛膜性，两个孕囊为双绒双胎；妊娠10-14周，胎盘贴近甚至融合，需要通过双胎间的胎膜与胎盘交界部位的形态判断绒毛膜性。如为单绒毛膜双胎，羊膜分隔与胎盘呈T征；双绒毛膜双胎，胎膜交界处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为双胎峰。如为妊娠中期，就只能通过观察是否两个胎盘或双胎性别不同，如果是则为双绒毛膜双胎；如两个胎儿共用一个胎盘，性别相同，缺乏妊娠早期超声检查资料，绒毛膜性判断会很困难，根据2015年《双胎妊娠临床处理指南》建议，按单绒双胎高危型处理。


四、产前诊断的定义及技术分类
　　产前诊断指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，包括相应的筛查，产前诊断的目标疾病为先天性缺陷和遗传性疾病。先天性缺陷是指个体出生后即表现出来的疾病，是先天性疾病而不一定是遗传性疾病，如先天性梅毒、先天性耳聋等，伴有形态结构异常则为先天畸形；遗传性疾病指个体生殖细胞或受精卵的遗传物发生突变，或突变引起的疾病，具有垂直传递和终生性的特征，如染色体病、单基因病等。从产前诊断的临床思维，需要分别关注胎儿大体结构上的形态结构缺陷和微观层面上的遗传物质缺陷。

　　产前诊断技术，包括遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传学技术等。在与孕妇及家属沟通时，我们会把产前检查技术分为无创性和有创性两类。


　　无创性产前诊断（筛查）技术，最常用的是唐氏综合征筛查技术，文献报道，对于单胎与双胎妊娠的唐氏综合症，孕中期血清学筛查的检出率分别为60%-70%和45%，其假阳性率分别为5%和10%。目前不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法，对双胎妊娠进行唐氏综合征的筛查。另外一种无创性产前检测技术是无创胎儿DNA检测，目前无创胎儿DNA检测的临床定位是“高精度的非整倍体染色体异常的产前筛查技术”，在双胎妊娠中的检测效果有待评价。


　　超声检查是无创性产前诊断（筛查）技术之一，对于双胎妊娠是有着重要的临床价值。它主要有四个方面应用：1、早孕期判断绒毛膜性；2、孕期胎儿非整倍体染色体异常的筛查，即妊娠11-13+6周超声筛查，可以通过检测胎儿NT评估胎儿发生唐氏综合征的风险，可早期发现部分严重的胎儿畸形；3、妊娠中晚期通过检测双胎发育和血液动力学情况，及时发现双胎发育的不一致性。双绒双胎生长发育不一致可能原因为两个胎儿的染色体不同、遗传潜能不同、一胎结构异常或一胎染色体异常、小胎儿所占胎盘比例异常有关，胎盘因素与双胎生长不一致明显相关。而单绒双胎sIUGR的原因与供应两个胎儿的胎盘面积比例不均衡、不同类型胎盘吻合血管的存在有关；4、胎儿畸形和心脏结构异常的筛查及诊断：《指南》明确建议在妊娠18-24周进行超声双胎结构筛查，对胎儿畸形和心脏结构异常进行筛查和诊断，但必须向孕妇告知，双胎容易因胎儿体位的关系影响结构筛查质量而导致漏诊或误诊。双胎妊娠出现胎儿结构异常的概率较单胎妊娠高1.2-2.0倍；双卵双胎胎儿畸形的发生率与单胎妊娠相似；单卵双胎胎儿畸形的发生率增加2-3倍，最常见的畸形为心脏畸形、神经管 缺陷、面部发育异常、胃肠道发育异常和腹壁裂等。


　　有创性产前诊断的目的是对胎儿进行产前遗传学诊断。主要方法是首先进行宫内介入穿刺取样，包括绒毛穿刺、羊膜腔穿刺和脐血管穿刺，目的是取到胚胎或胎儿的细胞组织；然后对这些细胞组织进行遗传物质的检测，如染色体分析、染色体组学分析、单基因病检测，排除微观层面的遗传物质缺陷。

 

五、需要进行遗传学产前诊断的临床医学指征
　　对胎儿进行遗传学产前诊断的临床指征为：（1）夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者，或夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病；（2）曾经有过以下病史：如遗传病家族史、曾生育过染色体异常患儿者、不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡的；（3）本次妊娠存在：高龄孕妇、B超筛查发现胎儿有多发性缺陷、超声提示胎儿具有与染色体异常相关联的软指标异常，如NT增厚、长骨短、侧脑室增宽等。出现以上情况，均应建议遗传咨询决定是否进行遗传学产前诊断。


　　双胎妊娠遗传学产前诊断的指征与单胎妊娠相似，同时注意，出现双胎生长不一致时，应建议产前诊断为排除双胎之一是否存在遗传缺陷。

 

六、进行双胎有创性产前诊断时，需要与孕妇及家属沟通的问题

　　1 有创性胎儿宫内取样技术的风险主要是什么？有多大？
　　根据文献报道，羊膜腔穿刺操作导致妊娠24周前双胎胎儿丢失率为1.6%；绒毛穿刺操作导致妊娠22周前双胎胎儿丢失率为3.1%。


　　2 取一个胎儿还是两个胎儿，是穿刺一个羊膜腔还是两个羊膜腔？
　　对于双绒毛膜双胎，应对两个胎儿分别进行取样。对于单绒毛膜双胎，通常只需要对其中任一胎儿取样；但如出现一胎结构异常或双胎大小发育严重不一致，则应对两个胎儿分别取样；对于孕早期绒毛膜性不清，建议两个羊膜腔分别取样。


　　3如果取两个胎儿，如何对两个胎儿进行标记？
　　在羊膜腔穿刺或绒毛穿刺取样前，要对每个胎儿做好特征标记，如胎盘位置、胎儿性别、胎儿大小、是否存在畸形特征等，分别详细描述并准确记录；不建议采用羊膜腔内注射靛胭脂的方法鉴别某个胎儿所在的羊膜腔。


　　4如果确诊一胎畸形（结构畸形或遗传缺陷）后续如何处理？
　　产前诊断前的遗传咨询时，就需要与孕妇及家属充分讨论本次诊断的目的，根据不同的目的制定进一步后续处理的诊疗方案。如产前诊断的目的是为了（1）阻断缺陷儿的出生：则后续可以考虑终止妊娠或选择性减胎术；（2）对患儿进行干预治疗：则可以选择宫内治疗或围分娩期手术；（3）着重于随诊病情、期待治疗：则必须制定个体化的、规范的、多学科合作的孕期监护计划及分娩方案。由于涉及发现一胎异常后的后续处理（如选择性减胎），双胎的细胞遗传学检查尽量在有能力进行胎儿宫内干预的产前诊断中心进行。


　　在此，特别需要提醒的一个细节就是，对于双胎妊娠宫颈长度的评估。经阴道子宫颈长度测量及经阴道检测胎儿纤维连接蛋白可用于预测双胎妊娠早产的发生。多数学者认为，妊娠18~24周双胎妊娠子宫颈长度＜25 mm是预测早产的最理想指标。如双胎妊娠孕妇出现宫颈缩短等宫颈机能不全的表现，就必须再次慎重考虑有创性产前诊断的风险、宫内治疗的风险和向区域性胎儿医学中心转诊途中的风险。