引言
　　在过去十年内,关于绝经后激素治疗优点和风险的争论不绝于耳。2002年7月，随着妇女健康行动（WHI）试验的第一批数据的公布，绝经后治疗面临一个重大转折点。研究被归类为冠心病的一级预防试验，虽然其入组平均年龄为63岁的事实在当时并未引起人们足够的重视。WHI研究人员得出结论，即激素治疗（HT）不具有心脏保护性，事实上，其风险——效益比不支持在绝经后使用激素来预防慢性疾病。结果是处方习惯上发生了显著的变化，治疗指南中谨慎的将HT应用于症状非常明显的妇女，并限定其在“最短用药时间”和“最小有效剂量”上应用。这就是国际绝经协会（IMS）在维也纳（2003年12月）发起并成立了IMS工作组的背景，并且IMS立场声明的文章是基于工作组的讨论。IMS作为一个被政府健康权威机构赋权独立于地方限制的机构，其对全球的范围观察后，提出对于2003年这些可获得的激素治疗的科学数据应当有一个更加均衡的处理方法。此后，WHI的研究、观察性试验及其它各种研究结果的不断积累使得绝经后激素治疗的相关问题有了更加全面的认识。纵观以上，IMS委员会决定是更新2004年绝经后治疗声明的时候了，并且扩展其范围至绝经期处理和一般人群中成年妇女的保健。2007年2月，30多位绝经研究领域的医学专家在布达佩斯举行的研讨会上针对最新进展做了回顾。
　　

        以下推荐表达了IMS针对围绝经期和绝经后激素治疗的原则。在全部推荐中，术语‘激素治疗’被应用于涵盖包括雌激素、孕激素、联合治疗及替勃龙治疗的所有治疗。
　　

       早先的2004年IMS声明仍然有效，并且作为目前更新推荐的基础。

       我们认识到与医疗保健不同优势、疾病不同患病率、公众、医疗社区和卫生当局对绝经期处理的地区特异性态度有关的地域差异，上述因素均可能对激素治疗产生影响。综上，以下推荐提供了一个全球范围的、简单概述，作为激素治疗不同方面相关问题的共同平台。这些推荐由来自所有大洲的60多个国家和地区的绝经协会代表进行了回顾和讨论。这些推荐可以被简单的采用并根据地方需要进行修改。
　　

       指导原则


　　激素治疗是维持绝经后妇女健康的全部策略中的一部分，包括对关于饮食、运动、吸烟和饮酒的生活方式的推荐。激素治疗必须个体化，根据症状、预防需要、个人史、家族史、相关检查的结果、妇女的嗜好和期望等制定治疗方案。围绝经期妇女与更年老的妇女使用HT的风险和获益不同。
HT包括众多激素产品和给药途径，具有不同的潜在风险和益处。所以，“类效应（class effect）”一词是模糊和不恰当的。
　　在45岁以前，尤其在40岁以前出现自然或医源性绝经的妇女患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高。她们可以从激素替代治疗中获益，治疗应该至少持续到正常的绝经年龄。
　　咨询时应当以简单的名词表述HT的风险和益处，如：使用绝对数而不使用相对基值百分数的变化——相对危险度。这可以使妇女及其医生对HT做出一个明确知情的决定。
　　在没有明确适应证的情况下不推荐使用HT。
　　进行HT的妇女至少每年就诊一次，包括体格检查、病史的更新、相关实验室检查和影像学检查以及对生活方式的探讨。
　　没有理由对治疗的时间进行强制性限制。
　　应根据良好知情的激素使用者及其保健专业人员的判断来决定是否继续治疗，依赖于特定的目标及对获益和风险的估计。
　　逐步确定最低有效剂量。比常规使用剂量低的HT能够维持大部分使用者的生活质量。仍缺乏有关更低剂量相关的骨折风险和心血管疾病的长期资料。
　　一般而言，为了预防子宫内膜增生和癌的发生，有子宫的妇女在全身使用雌激素的情况下应该加用孕激素。然而，除了具有对子宫内膜的预期作用外，天然孕酮和一些孕激素还具特异的有利作用，以支持使用孕激素的合理性。为了减少泌尿生殖器官萎缩，阴道给予低剂量雌激素治疗时不需要同时给予孕激素。从阴道或子宫内系统直接向子宫内膜腔传送孕激素是合理的，并且可使全身反应降最小化。
　　有雄激素缺乏临床体征和症状的妇女应该沿用雄激素补充治疗。对于双侧卵巢切除或肾上腺衰竭的妇女，雄激素补充治疗有显著的有利效果，尤其是在健康相关生活质量和性功能上。

　　

       激素治疗的优点
　　概要 
　　HT对血管舒缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖症状仍是最有效的治疗。在激素治疗过程中，其他绝经相关主诉如关节肌肉疼痛、情绪波动、睡眠障碍和性功能障碍（包括性欲减低）可以得到改善。生活和性生活质量被视为老年人治疗的关键因素。给予个体化的HT（包括适当情况下使用雄激素制剂）可以使性生活和总体生活质量均得到改善。

　　绝经后的骨质疏松症
　　HT对于预防绝经相关的骨丢失是有效的，可以减少所有骨质疏松症相关性骨折的发生率，包括椎骨和髋骨，甚至在低危患者中也是如此。虽然骨转换降低的程度与雌激素剂量相关，但是即使低于标准剂量的治疗也会对大多数妇女的骨骼指数有正面影响。基于效果、成本、安全性的最新证据，在有骨折风险增加表现的绝经后妇女，尤其60岁以下者，和预防过早绝经妇女的骨丢失时，HT是一种合理的一线治疗。停止治疗以后，HT对骨矿物密度的保护作用会以一种不可预知的速度的下降，虽然在停止HT后仍有一定程度的骨折保护作用。
　　60岁以后当预防骨折为唯一目的时不推荐开始进行标准剂量的HT。而在60岁以后当预防骨折为唯一目的时是否继续HT，应该考虑HT的特定剂量和使用方式可能存在的长期影响，并与其它已确认疗法进行比较。

　　心血管疾病
　　心血管疾病是绝经后妇女发病率和死亡率的主要原因。主要的一级预防措施（除了戒烟和饮食控制之外）是减轻体重、降低血压和糖尿病及血脂的控制。有证据表明如果在围绝经期开始应用HT并且长期持续使用（常被称为所谓“时间窗”的概念），则HT具有心血管保护作用。HT通过改善胰岛素抵抗能够明显降低糖尿病的风险，其对心血管疾病的其它危险因素，如脂蛋白谱和代谢综合征，可能也有作用。
 　 对于小于60岁的妇女，无心血管疾病的近期绝经者，开始HT不会引起早期危害，实际上能够降低心血管疾病的发生率和死亡率。60岁以上的妇女是否继续HT则需根据总体的风险-获益分析决定。

　　其它优点
　　HT对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有好处。HT可以降低结肠癌的风险。在围绝经期或年龄较小的绝经后妇女开始使用HT可降低阿尔茨海默病风险。

　　激素治疗潜在的严重不良反应
 　 关于绝经后激素应用的风险的研究主要以乳腺癌和子宫内膜癌、静脉血栓（肺栓塞或深静脉血栓形成）、中风和冠脉事件为焦点。

　　乳腺癌
 　 不同国家乳腺癌的发生率不同。因此，目前已有资料并不能做必然地范化。乳腺癌和绝经后HT的相关程度仍存在争议。
 　 应该使妇女放心的是乳腺癌和HT的关系不大（小于0.1％/年）。对于联合HT，百万妇女研究(Million Women Study)的观察性数据表明乳腺癌的风险早在使用HT的第一年即出现上升，对该研究可能存在的方法学缺陷仍有保留性意见。与之相反，WHI研究的随机对照数据表明，从开始HT直到使用的前7年内没有发现乳腺癌风险的增加。但也应该注意到，WHI研究的大多数受试者是超重或肥胖者。
 　 WHI研究和护士健康研究（Nurse’s Health Study）的数据表明长期单独应用雌激素治疗分别7年和15年，并不增加美国妇女乳腺癌的风险。近期欧洲的观察性研究认为5年后乳腺癌的风险可能增加。
 　 对于使用不同种类和不同途径给雌激素、天然孕酮和孕激素、以及雄激素是否对乳腺癌的发病率有不同影响，目前还没有足够的数据来评价。
 　 乳房X线片的基线密度与乳腺癌的风险相关。但这对于由HT引起的乳房X线片密度增加不一定适用。
  　雌-孕激素联合疗法相关的乳房X线片密度增加可能妨碍乳房X线片诊断性阅片。

　　子宫内膜癌
  　无对抗雌激素治疗会引发剂量相关的子宫内膜刺激。有子宫的妇女应该补充孕激素。
 　 与正常人群相比，持续的雌-孕激素联合疗法可降低子宫内膜增生及癌的发生率。
 　 子宫内直接激素传送系统可能具有优点。低剂量/极低剂量的雌-孕激素联合疗法可以减少子宫内膜刺激和出血。

　　血栓栓塞和心血管事件
　　HT相关性严重静脉血栓栓塞事件的危险性随年龄增长而上升（尽管60岁前危险性很小），而且这种危险性也和肥胖及血栓形成倾向呈正相关。通过避免肝脏代谢的首过效应，经皮的雌激素可以减少口服激素有关的风险。根据类型不同，孕激素对于血栓栓塞事件的风险也有一定影响。标准剂量激素治疗起始较晚的患者，冠脉事件的风险会有暂时性轻微升高。卒中的风险随年龄增大而上升。在60岁以后，激素治疗可能会增加卒中的风险。
　　关于低剂量及超低剂量雌孕激素制剂应用的安全性数据令人振奋。

　　可供选择的疗法
　　其它辅助的可供选择疗法的有效性和安全性尚未得到证实，需要深入研究。
在一些短期研究中，选择性5-羟色胺再吸收抑制剂，选择性去甲肾上腺素再吸收抑制剂及加巴喷丁（gabapentin）被证明可以减轻血管舒缩症状。但长期应用的安全性仍需要进一步评价。
　　目前没有医学或科学理由推荐未经注册的“生物类激素”（bioidentical hormones）。通过唾液测定体内激素水平的方法也没有太多的临床实用性。这些“特定的”的激素制剂也没有经过研究证实，它们的纯度和风险都是未知的。

　　研究
　　目前迫切需要关于激素治疗的进一步研究，尤其是关于低剂量、给药方