编者按：此文为我站编辑根据北京妇产医院微创中心主任段华教授在会上的讲座记录而成，如有遗漏，敬请谅解。


    子宫内膜异位症，指在子宫内膜在子宫腔以外的身体部位出现、生长、浸润、反复出血，引起疼痛，不孕不育及结节包块等相关临床症状的疾病。子宫内膜异位症是临床常见和多发疾病，被誉为是“现代病”，有年轻化趋势。病变广泛，形态多样，如囊肿、粘连及体位性等。极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连。易有激素依赖性，易于复发。

    从十九世纪的经血逆流学说，医源性病因、遗传性免疫性病因、炎症学说和内分泌学说，直至21世纪提出的干细胞疾病。子宫内膜异位症的发病机制尚待研究。

    子宫内膜异位症的病理类型分为腹膜型子宫内膜异位症：红、紫、白色病变，腹膜缺失；卵巢型子宫内膜异位症：浅表病症、异位囊肿；深部浸润型子宫内膜异位症：阴道直肠隔深部结节型。

    单纯子宫内膜异位症囊肿，或是B超提示的囊肿，不涵盖对子宫内膜异位症病理类型的所有解释。只有通过腹腔镜或是手术才能够一目了然，确诊病理类型。

    子宫内膜异位症尚无根治方法。子宫内膜异位症具有浸润性、转移性、复发性、激素依赖性和破坏性。不是肿瘤却具有恶性肿瘤的某些生物学行为；不是炎症却具炎症的部分临床表现；不是内分泌性疾病，却与性激素周期变化密切相关。病变范围广泛，病理表现多样。

    子宫内膜异位症的治疗要遵循郎景和教授的二十八字方针，即减轻和控制疼痛、缩减和去除病灶、治疗和促进生育、预防和减少复发。临床上要围绕这个治疗方针，进行治疗方案的选择。

    子宫内膜异位症治疗方法包括：手术治疗，保守性手术、半根治性手术、根治性手术。药物治疗，口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物、GnRH-a；介入治疗；辅助生育治疗。治疗方法的选择，要依据病人的病情、病人的要求，及病变的程度，综合考虑，再综合的选择有效的治疗方法。


药物治疗

    药物治疗是对手术明确诊断的病例后续治疗。药物治疗的目的是抑制卵巢功能；阻止子宫内膜异位病灶；减少内异症病症的活性；减少术后并发症；减少粘连的形成。药物治疗不能被其他方法所替代，是治疗中重要的组成部分。

    药物治疗的原则包括针对基本确诊的病例，不主张“试验性治疗”；药物选择指征及副作用；药物使用时间与辅助用药；患者的意愿及经济能力。

    目前临床主要应用的GnRH-a类制剂有进口药物：曲普瑞林、达菲林、亮丙瑞林、抑那通、戈舍瑞林、诺雷得、布舍瑞林。国产药物：注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球、注射用醋酸亮丙瑞林微球、丙氯瑞林、戈那瑞林。

    GnRH-a在治疗中主要的作用机制：GnRH-a是促性腺激素释放激素的激动剂，进入体内后主要与GnRH受体结合，抢占受体，耗竭其正常的生理作用，抑制垂体前叶释放FSH和LH，从中枢水平来抑制下丘脑垂体卵巢轴的功能，在体内造成低雌激素环境，来治疗雌激素依赖性疾病。

    GnRH-a与天然GnRH的区别：GnRH-a稳定性大大增强，半衰期延长，且与GnRH受体的亲和力也大为增强；GnRH-a通过改善天然GnRH的第6、10为氨基酸，使之具有激动性；其效价是天然GnRH的50-200倍。

    GnRH-a对雌激素的作用；用药后可以很快抑制雌激素水平，使其进入绝经期状态，使依靠雌激素生长病灶抑制。


GnRH-a临床作用：

    1.缓解和解除内异症疼痛：在缓解疼痛方面，GnRH-a在临床上使用较广泛。美国妇产学会与欧洲人类生殖学会指南强烈推荐使用GnRH-a缓解子宫内膜异位症相关的疼痛。

    2.治疗和促进生育：术后GnRH-a治疗改善受孕。主要机制是耗竭垂体GnRH受体，垂体产生相反的降调作用-促性腺激素减少；显著减少卵巢分泌的激素-起到药物暂时去势的作用。这样可以达到防止内膜病灶继续发展的目的。停药后恢复卵巢排卵功能。通过术后GnRH-a辅以ART提高受孕能力的研究，大样本的数据研究结果表明，术后用药组对生育改善的比率要明显高于不用药组。

    3. 降低内异症复发：通过（手术+GnRH-a）和手术后不用药的对比研究表明，子宫内膜异位症术后不加药物治疗复发率高达40%；单纯保守性手术治疗内膜异位症复发率高，且疗效远不如手术联合GnRH-a的治疗。另外，在症状和体征缓解方面，用药组缓解率明显高于不用药组。术后一年妊娠率，用药组明显高于非用药组。

    研究表明，术后三年，不用药组复发率是37.9%，用药3个月组复发率是25%，用药6个月组复发率是5.3%。所以用药时间的长短与复发率也有较大的相关性。


腹腔镜术后+GnRH-a治疗降低复发研究

    2008年《新英格兰医学杂志》提出内异症患者术后接受大于3个月的GnRH-a治疗，降低复发率的疗效优于3个月。欧洲人类生殖与胚胎学会指南提出，内异症患者术后给予6个月GnRH-a治疗，可降低疼痛评分并延缓复发超过12个月。

    博恩诺康治疗EM也进行例临床研究，研究内容和结果如下：73例子宫内膜异位症患者，月经周期的第（3±2天）注射第一针博恩诺康，3.75mg，皮下注射，以后每4周一次，共3次，12周。分别在治疗前、治疗12周、月经复潮时观察患者症状、激素水平、安全性。结果表明，在患者症状改善方面和激素水平的降低方面，都是有明显的药物治疗作用。安全性良好，试验中73例患者中37人出现了不良反应，主要为低雌激素引起的症状（潮热、盗汗、失眠、烦躁等），但可耐受。GnRH-a配合手术治疗EM，可以减少复发，缓解疼痛，改善生育。单独应用GnRH-a治疗EM，可以有效缓解症状，减小病灶。


GnRH-a的副作用

    低雌激素综合征：包括潮热、盗汗、烦躁、失眠、阴道干燥、性欲减退和行为改变等。一般在GnRH-a应用4-8周出现，4个月达高峰。降低患者的生活质量。

    骨质丢失：长期应用GnRH-a可影响骨代谢、骨吸收与形成指标、升高骨钙素、导致骨密度降低与骨微结构改变。与GnRH-a不同制剂、剂量、应用时间及导致低雌激素状态有关。

    注意：应检测血E2水平，使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现症状，高于不引起骨质的丢失，低到内异症不复发。GnRH-a不影响肝肾功能，无药物蓄积。


反向添加疗法

    反向添加疗法可以对抗药物引起的不可避免的副作用。

    治疗依据：“雌激素窗口剂量理论”E2:30-50pg/ml。（1）不同组织对刺激性敏感性不同（2）微创体内E2在抑制异位病灶生长，EMS不复发（3）不出现神经症状（40pg/ml）和骨质丢失(20pg/ml)。

用药方案：

方案一：CEE0.3-0.625mg/d+MPA2-4mg/d。

方案二：替勃龙（利雄爱）1.25-2.5mg/d  3m-6m。

    消除血管运动症状和阴道干燥，消除骨丢失，降低血脂代谢方面的副作用；增加患者对用药的耐受性。有条件应检测激素水平。


EMS治疗小结

    子宫内膜异位症治疗，在遵循郎景和院士二十八字治疗方针的前提下，具体治疗要个体化原则。根据患者年龄、病变范围（分期）、程度，卵巢储备功能、既往治疗史以及患者意愿，综合考虑选择腹腔镜手术+药物、辅助生育技术，还要注重手术后病人的疗效维持等。