近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：


　　一、起草背景


　　近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。


      二、主要内容


　　《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。并未省略病历内容。


　　三、有关要求

 

　　（一）应用产科表格病历的医疗机构应当对我委印发的《产科表格化病历模板》进行细化、完善，制定符合本院实际的病历模板，并积极创造条件，推动实施。有条件的医疗机构，可以将相关模板纳入电子病历系统。


　　（二）医疗机构产科医务人员记录正常分娩产妇相关病历信息时，可以使用产科表格化病历。存在异常分娩、妊娠并发症及其他合并症等特殊情况，进行其他诊疗处理的，要按照有关规定记录相关病历资料，不得使用表格化病历。


　　（三）医疗机构要加强对病历质量的管理，在保证医疗质量和医疗安全的前提下，规范使用产科表格化病历。使用产科表格化病历的医务人员，应当已完成医疗机构规定数量的完整病历。

 
　　（四）产科表格化病历的记录、使用、保存和管理等，按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等执行。


 

 

附：

 

姓名：         入院日期：     年    月    日   午    时    分  

病历：---------

  全身检查：--------

  年龄               职业

  体温         脉搏         血压

  第一次产前检查妊周   产前检查共   次 

  一般发育：           营养：佳，中，劣

  妊次：              末次月经：

  表情               合作：佳，中，劣

  产次：            预产期：

  皮肤

                      月经周期     天/天

  淋巴结：

  头：

  入院主诉：

     眼               耳

     鼻               唇

     舌               咽喉

  此次妊娠经过

     牙

  颈：

  胸：         乳房         乳头

    心

    肺

  腹            肝           脾

  肾：          脊柱：

  肛门：        会阴：

  四肢：        腱反射

  接收产前宣传     有     无

  浮肿

  既往生产史：

产科检查

  小产   次     早产   次    足月产   次

  子宫底：      胎位：

  末次生产日期

  胎心：        先露：固定，半定，浮

  妊娠情况

  骨盆   正常   不正常

  分娩情况

  宫缩                     肛查

  产褥情况

  备注：

  现有子女：    男    人，女    人

  既往史及其他手术异常情况：

                 印象：

注：以（一）代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号             签名

姓名：                           年       月       日     

时间

催产素浓度

单位+/毫升

 

滴数

B·P

P

胎心

宫缩

宫口

先露

高低

附注

签名

强度

持续/间隔

日期

时间

血压

浮肿

尿蛋白

宫底

胎位

胎心

先露底

备注

签名

年龄    妊娠次数    经产次数    血型

产前检查次数        梅毒血清反应

现有子女人数        子         女

既往妊娠史撮要

 

 

末次经期        预产期

骨盆测量    棘间径    嵴间径    外前后径

  外横径    耻骨弓    对角径    坐骨棘

  骨盆腔

并发症

 

 

产前记录特征

住  院  后  出诊

日期

时间

血压

体温

 

脉搏

胎心

胎儿大小

宫缩

胎位

固定

胎膜

检查

先露高低

宫口情形

检查者

降缩开始时间                         破水时间                       入院处理

产  程 经  过

日期

时间

血压

 

体温

 

 

  脉搏

胎心

宫缩

肛

 

阴

子宫颈

宫口

胎膜

先露部

棘平线

附注或处理

检查号

收缩

时间

 

间隔

产后

时间

棘平线

--2

--1

0

+1

+

     宫缩

0 无宫缩

± 未定

+ 轻

++ 中

+++ 强

 

血压

脉搏

特注：

阵缩开始       血先露

分娩记录

                 自然

 胎膜破裂         年   月   日    时   分

                人工

 胎儿娩出         年   月   日    时   分

   自然          手术

   产式

 胎盘娩出         年   月   日    时   分

              胎儿面         自然

    机转

              母体面         手术

子宫底：二程后       三程后

产后一小时

会阴：撕裂

切开                宫颈

出血量：实量      估计    总量       毫升

药剂

麻醉

产程            总程

  一程         二程          三程

        婴儿           住院号

                                     胎

性别   活产   窒息    分钟      死

                                     产

脐带     眼           阿氏记分

身长    厘米     坐长    厘米体重     克

头径：枕颏径    枕额径     枕下前囱径

并发症               手术

    双顶骨径    小周径     肩胛围

                轻             轻            轻

儿头：    塑形      重叠       水肿

                重             重            重

异常及并发症

胎盘

重量              克

大小            厘米

脐带：长        厘米

    附着

异常

附注

羊水量     毫升  

注：特殊或应加注意者用红笔记录，其余一律用蓝笔

            签名：

日期

产后

日数

乳腺

子宫底

高度

恶露

会阴

附注

签名

乳量

涨度

乳头

质

量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

乳量：++ 充足

            +足

           ±不足

入院日期           出院日期

预产期             分娩日期

年龄           妊次     产次   

入院主诉

产前异常情况（包括治疗经过）：  

 

 

 

 

 

入院后待产情况

 

 

 

 

 

 

临产异常情况

 

 

 

 

 

 

分娩情况：顺产、手术产：     麻醉     

手术指征：

产式         会阴情况    切开    撕裂

其他异常情况

 

 

 

 

 

 

婴儿出生情况

婴儿出院情况

 

 

 

产后情况

子宫复旧

会阴

乳房

其他

 

主要化验结果

 

 

手术

 

 

 

出院医嘱：

产后随诊日期：

计划生育宣教：方法介绍

              掌握程度

处方：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

出院诊断：

1.

 

2.

 

3.

 

 

 

              签名：

              日期：

 

附件1.docx《产科表格化病历模板》