产科决策一直都是很困难的,担心决策错误和顾虑临床诉讼常常导致不必要的临床干预。剖宫产率不断升高,而且很多病例都是在分娩后期进行手术的。目前将孕妇按阴道分娩成功概率高低分组的方法被认为是很有必要的。最重要的问题不是降低剖宫产率,而是在恰当的时间做出最合适的处理。为了达到这一目的,在临产活跃期需要更精确的检查方法,在合适的条件下,将B超监测引入临产观察中,进行合理的评价,这一点已被证实是有效的。


  多年前,当超声技术代替人们用手和手指来定义附件包块的大小与结构时,妇产科医生便终止了用各式水果比拟卵巢囊肿的时代。几项研究证实,产科临床评估具有主观性,也没有足够的可重复性。枕后位(
OP)的诊断就是一个典型的例子。Akmal[1]研究发现,几乎50%的病例被临床医生错误地判定为枕后位。虽然临床技巧的训练很重要,可能会改善结果。但用超声探查胎头的位置更易学习和掌握[2] 。另一个实例是对胎姿势和胎头下降的评价。胎儿头皮水肿形成的先锋头(产瘤)在阴道检查中可能给出一个错误的信息——胎头已下降到一个低的水平(或盆底),而实际上胎儿的骨质部还在较高的位置上,甚至还没有衔接。这条水平线是假想的两侧坐骨棘之间的连线。Dupuis[3]研究发现,用坐骨棘水平来评估胎先露的位置也是主观和不准确的。在分娩期用超声检测作为一种补充检查方法应该要受到欢迎。分娩期超声检测不会影响助产士的临床工作,相反,还能有助于补充助产士的临床技巧,改善她们的临床实践。


  Akmal
[4]描述了如何用经腹超声来测量胎头的位置。胎头高浮时,推荐行横向扫描;而当胎头衔接后,用经腹的纵向扫描更容易观测胎头的位置。因为胎儿的脊柱可以转动,胎儿的颈椎和枕骨都可以看见[5,6] 。如果胎头在较低水平,横向扫描则优先考虑。在持续性枕横位和不均倾位时,对超声检测技术是有挑战性的。区分前不均倾和后不均倾没有被普遍接受,但是在产科干预前的决策过程中,仍然是重要的,最近有助于诊断不均倾位的超声技术已经有了报道[7,8]


  经会阴超声是可用来精确解释、测量胎头位置的方法之一。到目前为止,几种超声检测方法都有描述,但是哪种超声诊断方法更独特,却还没有达成共识。应用最普遍的方法是从矢状位方向的探查,如进展的距离、进展的角度、分娩期经会阴超声胎头的姿势,所有这些将胎头和耻骨联合联系起来了
[9,11] 。将超声探头横向放在会阴联合处,紧紧压向胎儿头部,就可以测量探头到胎儿颅骨间的距离(head-perineum distance (HPD ) or , more precisely , perineum -skull distance),更精确地说是会阴到枕骨的距离。基于这一观点,Youssef[12,13]建议采用一种新的测量曲线——耻骨联合下缘到胎头的距离(HSD)。当比较各种评估胎头下降的方法时,会发现它们之间似乎有高度的相关性,但在胎头姿势的数据中仅中度相关[14]


  通过超声检测枕后位胎儿下降的角度可以成功预测阴道手术助产,这一方法已被发现
[15] 。然而在枕后位分娩过程中,俯屈动作是不同的:胎头最大俯屈随后仰伸。在俯屈开始前,胎头在产道中开始下降,进展的角度是增加的,但是HPDHSD却保持长时间不变。因此,在枕后位中,测量这两个数据比测量进展的角度更有价值。


  胎头下降和宫颈扩张是分娩诊断中最重要的变化指标。用
3D的超声技术来演示宫颈口扩张的超声评价方法以前已有报道[16] ,但是这种方法无助于每天的临床工作。基于本刊的这一观点,Hassan[17]提出了一个简单而有应用前景的2D超声技术,通过2D技术观测宫口扩张。在分娩开口期的的早期,特别是在胎膜破裂前宫口扩张可以清晰地观察到。然而这种技术的临床价值还没有被证实。也是基于这个理念,Gilboa[17]提出用测量耻骨弓的新技术,来监测第二产程延长的孕妇,报告证实对分娩方式的决策有好的预见性。同组研究中也调查了HPD。然而这种超声测量方法与胎姿势有关,不能预测分娩方式。超声测量的纵向研究是很有必要的,Gli[18]基于这一点,描述了在分娩活跃中期,纵向超声在产程进展角度和中间角度中的变化,进一步说明了超声诊断在分娩预测中的作用。


  理想的超声方法应该是容易操作、容易学习、有助于所有的状态和位置,适用于所有的妇女,也能被患者接受,并有很高重复性和独立操作性的。但事实上,虽然有那么多的技术研究,却没有找到最理想的方法。因此我们必须虚心地关注各种新技术,在将新技术应用到临床之前,还要认真仔细地检验它。


  目前,还没有随机对照研究来评价分娩中超声诊断的临床价值,尽管这些研究都很重要,但实施却很困难。一个能区分频率
10%VS15%并发症的研究,需要监测1400名孕妇,才有说服力。适当数量的前瞻性观察研究能够给出重要的信息,一个新的多中心参与的有关研究草案已经提供在线了(AppendixS1) [19,20] 


  至于是用
2D或是3D超声的问题依然存在。在一个研究背景中3D图像可以让离线专家分析,然而在临床实践中,图像分析是在产房直接由非超声专业人员做的。已经证实2D3D图像是可以交换使用的[21] 。这一些提示我们在研究设计中应该遵循奥康?威廉的哲学原理:应该尽量减少不必要的假设,选择一套能给出一个最简单现象的不同的等效模型。即"如无必要,勿增实体"的思想。

  
以前,本刊主编在这一领域已做出了有益的贡献。2010年在摩德纳的第一次有关分娩期超声诊断的国际专题研讨会上,Stuart ampbell在关于超声波在分娩期应用的演讲中,推荐包括助产士在内应把产程中的超声监护看成避免专业之间冲突的最好方法。Yves Ville在本刊预见::我们将从产科超声向超声产科学方向发展[22]


  分娩时超声检查最重要的指征是难产。超声检查也能用于产程的监测,减少正常产程中不必要的阴道检查。阴道检查对分娩中的孕妇可能是不舒适的,当胎膜早破后最好避免。超声监测也能描述胎儿在不同位置的基本运动情况,有助于临床医生做出最好的判断。


  我们应该强调,在资源有限的国家也有对更好的产程监护的需求。在贫困地区,妊娠期超声检测是很难获得的,有妊娠合并症的孕妇只是在妊娠后期才倾向到分娩医院,但常常丢失了最基本的临床信息。因此在这样的条件下,
ISUOGs的宣传组织强调分娩期超声的六个重要基本步骤:胎先露、心脏活动、胎儿数量、胎盘位置、羊水及基础值测量。为了孕妇安全的需要,现在可能是训练基础超声技术和测量方法的一个良好时机。

 

 

REFERENCES

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