盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由各种原因导致的盆底支持结构损伤，造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常。通常，POP以外阴脱出物为主要症状，伴或不伴有排尿、排便异常，外阴部出血、炎症等，程度不等地影响患者的生活质量。根据脱出物的不同，主要将POP分为以下几种：阴道前壁脱垂、子宫或穹窿脱垂、阴道后壁脱垂。


治疗POP是妇科泌尿专业最具挑战的领域之一。在治疗过程中医师需要考虑患者脱垂的病因、如何评价病情、手术重点处理的部位、手术方案选择、手术预期疗效、创伤及并发症、手术对患者生活质量以及性生活质量的影响等各种问题。只有在良好的循证医学证据和科学的方法指导下，才能将这些问题逐一理清。


一、阴道前壁脱垂的手术治疗


阴道前壁脱垂/膀胱膨出是POP最为常见的类型［1-2］。传统阴道前壁修补术 (anterior colporrhaphy，AC) 的临床应用已有近百年历史［3］,它曾是治疗阴道前壁脱垂的标准方案，其通过纵向对缝阴道前壁肌层/耻骨宫颈筋膜的方式来达到回纳膀胱缓解阴道前壁脱垂的目的。同时，为了修补阴道侧面的纵向缺损，还可以采取相同的方式分别将已对缝的阴道前壁肌层与阴道旁组织缝合，称为经阴道阴道旁修补手术(vaginal paravaginal repair，VPVR）。VPVR可作为个体化治疗前壁膨出的传统手术方案［3-4］。


据报道，AC的客观手术成功率在80%~100%之间［5-8］，而VPVR的客观手术成功率在67%~100%之间［9-12］,需要特别指出的是，这些研究均使用较为宽松的评判标准，即1.术后阴道脱垂复发不超过处女膜缘（0点）；2.无患者不能接受的术后并发症发生。Weber等［13］采用更严格的评判标准进行临床研究(术后阴道壁脱垂复发超过1cm认定为复发)得出AC的客观手术成功率仅为30%，经长期随访后发现有17%的患者在AC术后接受了再次手术治疗［14］。此外，若进行VPVR手术方案则还可能带来输尿管梗阻、耻骨后血肿、阴道脓肿以及术中失血以致患者需要输血治疗等并发症［15-16］。


经腹腔阴道旁修补手术是与阴式传统手术治疗阴道前壁脱垂同时期存在的手术方案。临床研究显示经腹腔阴道旁修补手术的客观手术成功率在76%~97%之间［15-19］；有RCT研究对比经腹腔途径和经阴道途径手术治疗阴道前壁脱垂，得出经腹腔途径阴道旁修补术后阴道前壁脱垂复发的程度和概率均显著小于经阴道手术途径［20-21］。


由于传统的AC方案存在手术成功率尚不如人意、再次手术风险高、手术并发症频发等问题，需要有更好的手术方案来治疗阴道前壁脱垂。经阴网片置入盆底重建术(transvaginal placement of mesh，TVM)是目前治疗阴道前壁脱垂最好的方式之一，其通过不可吸收的合成网片模仿盆筋膜腱弓向阴道中段发出的横向纤维，模拟盆底整体理论中的水平II支持［22］，达到前盆腔解剖复位的目的。TVM是目前妇科泌尿治疗阴道前壁脱垂/膀胱膨出的研究热点。


与传统的AC手术相比，TVM手术的解剖复位效果具有肯定的优势［23］，即使在采用较严格的手术成功评判标准的早期研究中，TVM手术的解剖复位率达到76%~79%［24-26］，远高于AC手术在此标准下的30%手术成功率。近年来有数篇RCT研究，详细对比了TVM手术与传统AC手术治疗阴道前壁脱垂，其结果分别为：Nguyen和Burchtte等［27］报道，TVM手术38例，手术成功率89%，AC手术38例，手术成功率55%；Altman等［28］报道，TVM手术191例，手术成功率82%，AC手术182例，手术成功率47%；Carey等［29］报道TVM手术69例，手术成功率81%，AC手术70例，手术成功率66%；Vollebregt等［30］报道，TVM手术56例，手术成功率91%，AC手术58例，手术成功率41%。由于RCT研究设计、手术所采用的网片和评判手术成功的标准不尽相同，这些研究尚不能合并，但均以严谨求实的数据证实TVM手术对前盆腔解剖复位的优势。


TVM手术的应用也带来了网片暴露等独有并发症，而且在术后患者的主观感受、膀胱功能恢复等方面也尚未得出较传统手术更有优势的结论。网片暴露于阴道壁是困扰医患的主要并发症，有10.4%的阴道前壁脱垂患者在TVM手术后发生了网片暴露，6.3%的患者术后发生网片暴露并且需要再次手术处理［31-34］。


此外，在术后对患者的随访问卷调查中，TVM手术并没有在盆腔脏器功能的恢复方面体现出应有的优势，其应用也没有降低再次手术的发生率,网片暴露等并发症的风险提高了TVM术后再次手术的可能。相反，与AC相比，TVM手术需要更长的手术时间、导致更多的术中失血量、甚至带来了需要更大创伤的手术来处理并发症的风险［31-34］；同时，还有报道认为行TVM手术治疗阴道前壁脱垂可能加速阴道顶端脱垂和阴道后壁脱垂的发生［35］。


膀胱膨出合并压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）是妇科泌尿临床常见的情况。两篇RCT研究指出［36-37］，对膀胱膨出合并SUI的患者单独施行AC手术，其SUI症状缓解的比例为48%；另有临床前瞻性研究指出［38-40］，膀胱膨出合并SUI单独施行TVM手术，其SUI症状缓解的比例为61%。


上述两类研究由于设计不同，尚不可对比，但若对膀胱膨出合并SUI的患者同时施行TVM手术和尿道中段悬吊术（TVT），其SUI症状缓解的比例提高至99%［38-40］，充分说明了分别进行盆底重建手术和抗尿失禁手术的必要性。进一步研究发现［41］，采用前盆底重建和抗尿失禁同期手术的方式与采用分期手术的方式（先行TVM手术，术后3月再行TVT手术）相比，其SUI症状缓解的概率相似，两者没有明显统计学意义，故从节约手术成本的角度考虑，同期手术治疗更有益处。


前盆重建术后发生新发SUI是TVM手术和AC手术共同存在的手术并发症。一篇meta分析［42］纳入了5篇比较AC和TVM术后新发SUI的RCT研究，得出AC手术较TVM手术术后新发SUI的可能性更低的结论（RR 0.64 95%CI 0.42-0.97），但这5篇RCT研究的随访时长仅为1年；另有一篇临床前瞻性研究指出［43］，在前盆腔重建手术后3年，无论AC还是TVM，其新发SUI的比例均在17%左右，没有明显统计学差异。由于已有高等级的循证医学证据，目前认为TVM手术术后新发SUI可能性更大，但考虑到AC手术解剖重建的局限性，我们认为得出上述结论的原因可能是AC手术本身对前盆底解剖恢复得不够充分，术后仍存在膀胱与尿道的拆叠，仍存在隐匿性SUI。


女性性功能状况日益受到妇科、妇科泌尿医师关注，盆底重建手术是改善妇女盆底功能的治疗方式，目的在于提高患者的生活质量，故术后性功能的评价十分重要。目前已有与女性性功能相关的问卷量表，如PISQ问卷(Pelvic Organ Prolapse/Incontinence Sexual Questionnaire)、FSFI问卷 (Female Sexual Function Index)，均能真实客观的反应出实际情况［44-46］。一篇综述性文献［47］综合了7篇涉及到术后性功能障碍和PISQ评分的阴道前壁脱垂的RCT研究。通过分析得出与AC手术治疗前盆腔脱垂相比，TVM手术及其网片的应用不会损害患者的性生活质量；但在这些研究中，性生活质量的评价仅是一项次要指标。目前TVM手术对患者性生活质量的作用尚缺乏高等级的循证证据，亟待科学严谨的临床研究。


二、阴道顶端脱垂的手术治疗


治疗阴道顶端脱垂/阴道穹窿脱垂所施行的各种传统方案在特定范围内安全、有效。主要包括子宫骶韧带悬吊术（uterosacral ligament suspension，USLS），后穹窿成形术（McCall culdoplasty，McCall），髂尾肌固定术（iliococcygeus fixation），骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament suspension, SSLS），阴式子宫切除术（vaginal hysterectomy）和阴道封闭术（colpocleisis）等，这些手术方案目前仍然运用于临床治疗中，其手术理念对盆底支持结构的思考仍值得妇科泌尿医师借鉴和学习［48］。


其中，SSLS手术是迄今为止影响最广的治疗阴道顶端脱垂的传统阴式手术方案之一，其基本手术思路是将阴道的顶端固定于一侧或者双侧的骶棘韧带上。通过meta分析得出［49］，SSLS术后POP复发的总体比例为28.8％，其中阴道前壁脱垂复发的总体比例为21.3%、阴道顶端脱垂复发为7.2%，阴道后壁脱垂复发为6.3%。


多数学者认为SSLS术后阴道前壁脱垂复发比例较高的原因在于其手术方案本身，即由于SSLS手术将阴道顶端固定于骶棘韧带，使得阴道后倾更多，阴道前壁支持的缺损更容易发展。SSLS手术对妇女生活质量提高亦有明显帮助，通过meta分析得出［49］，SSLS术后患者认为自身盆底症状没有得到缓解的比例仅为10.3%，术后患者不满意的比例为13%，其在术后生活质量改善方面与ASC手术相当。SSLS手术也可能发生罕见严重并发症：术中血管神经损伤，围手术期发生危及生命的大出血的比例为0.2%［50］；术后发生臀部慢性疼痛的比例为3%［50］，但多数可在6个月内缓解。


经腹骶前固定术(abdominal sacral colpopexy，ASC)是目前治疗阴道顶端脱垂最好的术式之一，其基本手术思路是在腹膜后使用合成网片将阴道顶端固定于骶前韧带。ASC手术术后因脱垂复发而进行再次手术的中位概率仅为4.4%，因新发尿失禁而进行再次手术的中位概率为4.9%［51］。ASC手术可以显著改善患者术后的生活质量，改善盆腔脏器功能［52］。随着医学科学技术的发展，腹腔镜和机器人逐步运用于盆底重建专科，在ASC手术的基础上形成腹腔镜下骶前固定术（laparoscopic sacral colpopexy,LSC）和机器人辅助的骶前固定术（robot-assisted sacral colplpexy,RSC）。一项前瞻性和回顾性的研究表明［48］，LSC手术的客观成功率为90.5%，平均再次手术的比例为5.9%；已有回顾性研究指出LSC手术结果优于ASC手术，故LSC已逐渐代替ASC成为值得推荐的手术方案。


全盆底TVM手术同样可以治疗阴道顶端脱垂。Mcher等［53］进行了RCT试验对比全盆底TVM手术和LSC手术，其结果指出LSC比全盆底TVM手术时间更长，但LSC手术的患者住院时间更短、恢复更快；手术成功率方面LSC手术较全盆底TVM手术优越（77% vs 43%，以POP-Q I级以下作为手术成功,p<0.001）；tvm手术组22%的患者需要再次手术治疗，而lsc组再次手术比例仅为5％（p<0.001）。仅对治疗阴道顶端脱垂而言，lsc术后的主观成功率和客观成功率都比tvm手术更高，且lsc再次手术的可能性更小［54］。< p="">


手术并发症是这些方案共同面临的难题。在ASC手术或LSC手术过程中，是否同时行全子宫切除术，对术后的解剖恢复效果没有影响［55-56］，然而，如果同时进行了全子宫切除术，那么其伴随的术后网片暴露的概率比不同时行全子宫切除术高4倍以上［57］。再进一步比较，LSC手术的术中失血量比ASC更少［55-56］，但这两者手术时间可能主要取决于术者的熟练程度。

由于TVM手术的首要术后并发症是阴道前壁网片暴露，所以如何预防和处理网片暴露是术者需要重点考虑的问题。


目前认为，如果在分离阴道前壁时已经发生了膀胱损伤，只要能完整的修补膀胱壁，可以继续置入前壁网片［58］；但如果在分离阴道后壁时已发生直肠损伤，则需要放弃网片安置；另外，在进行TVM手术的同时行阴式子宫切除可能是增加阴道感染和网片暴露的因素［59］。对于已经发生阴道壁或膀胱内网片暴露的患者，首要治疗原则是尽早尽可能完整的移除暴露网片，因为仅有不到四分之一的患者可以通过保守治疗缓解其症状［59］。


作者经过长期临床观察并总结近5年的经阴盆底重建手术结果，认为手术技术本身是导致TVM术后网片暴露的主要因素，施行保留阴道壁血供的分离技术（blood supply reservation technique, BRT）、将网片安置于阴道外膜层下方、使其在更为单一和连续的空间内，是防止网片阴道壁暴露、提高TVM手术成功率的主要方法。


术后新发SUI同样是ASC或LSC手术面对的常见手术并发症。有2篇RCT研究针对ASC手术同期进行Burch阴道悬吊术是否可以减少术后新发SUI进行了详细研究，遗憾的是，这两篇RCT研究得出了相反的结果：一篇认为同期进行Burch阴道悬吊术有效的降低了术后新发主观SUI症状的可能性［60］，另一篇则认为同期进行Burch阴道悬吊术反而增加了ASC手术后新发SUI患者的比例［61］。一篇综述性文献将此二者合并进行meta分析后得出了是否同期行Burch阴道悬吊术对ASC术后新发SUI无明显影响的结论［42］。故就新发SUI的问题而言，是否需要在ASC手术同时采取抗尿失禁手段，尚无定论。


三、阴道后壁脱垂的手术治疗


阴道后壁脱垂是POP患者中相对少见的一类［1-2］，主要包括直肠膨出、乙状结肠膨出和小肠膨出。治疗单纯的阴道后壁脱垂主要仍以传统手术为主，即阴道后壁修补术（posterior colporrhaphy，PC）,包括阴道后壁中线筋膜折叠术（midline fascial plication without levatorplasty）和局部缺陷修补术（site specific repair），其主要的手术方式与阴道前壁传统修补手术类似；对于阴道后壁脱垂较严重、泌尿生殖裂空较宽的患者，还需要在远端施行肛提肌成形术（levatorplasty）。类似阴道前壁和阴道顶端脱垂，阴道后壁脱垂的治疗不仅仅需要将脱出的包块复位，更需要了解手术对患者的症状和盆底脏器功能的影响，如对性功能的影响、排便习惯的改变等。


有文献报道阴道后壁中线筋膜折叠术的解剖复位率大约为83%（76%~96%），术后发生性生活不适的比例约为18%(5%~45%)，术后发生排便功能障碍的比例约为17%（8%~36%）；局部缺陷修补术的解剖复位率约为83%(56%~100%)，术后发生性生活不适的比例约为18%(3%~46%)，术后发生排便功能障碍的比例约为17%（5%~21%）［62］。Abramov等［63］通过回顾性研究将两种手术方案进行对比，指出局部缺陷修补术术后再次手术的比例显著高于阴道后壁中线筋膜折叠术，其原因主要是直肠膨出的复发。另外，肛提肌成形应用于阴道后壁修补手术后，患者发生性生活不适或疼痛的概率显著升高［62］。因此，目前认为术后最佳的手术方案是阴道后壁中线筋膜折叠术［62］。


擅长阴式手术的医师希望了解采用合成网片的阴式手术对治疗阴道后壁脱垂的疗效，但这方面的研究尚不成熟，目前认为采用聚乳酸共聚纤维或猪小肠去细胞粘膜支架修补阴道后壁缺损与传统后壁修补手术相比无明显优势［64］。全盆底TVM手术是否可以有效的治疗阴道后壁脱垂尚待研究，作者在临床工作中注意到全盆底TVM手术在修复阴道顶端脱垂（提供盆底I水平支持）的同时，可以通过阴道后壁放置网片加强阴道后壁中段的水平II支持，从而缓解阴道后壁脱垂，具体结果还有待研究。


目前还有针对阴道后壁脱垂进行改良的ASC手术报道［62］，其基本方法是在经腹治疗阴道顶端脱垂的同时采取经腹或联合腹腔和阴式手术将网片固定于阴道直肠间隙甚至会阴体达到加强阴道后壁的作用，在回顾性的病案报道中其术后解剖恢复效果良好,手术成功率＞90%，并可使患者的性生活质量得到改善。


综上所述，妇科泌尿学界对POP的临床治疗进行了有益的探索。盆底重建手术的目的在于通过手术方式改善患者生活质量，所以对于其他手术而言需要更注重手术效果，对疗效更加苛责。以现有的治疗方式而言，TVM手术是目前治疗阴道前壁脱垂应用和研究的热点；对于较重的膀胱膨出或子宫脱垂患者TVM手术和LSC手术较其他的手术方式更具优势，但与网片侵蚀暴露相关的并发症仍然要给予重视；传统手术方式对治疗阴道前壁、阴道顶端和阴道后壁脱垂仍具有应用价值。展望未来，期望标准化的手术步骤和性能更优越的网片可以进一步提升治疗效果，减小手术创伤和并发症。


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