MRKH综合征简介
    Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser综合征（MRKH综合征）指的是一组正常女性外生殖器发育以及正常退化的中肾管（Wolffian管），但是副中肾管（Müllerian管）发育异常的生殖道畸形症候群，包括子宫、宫颈和上三分之二阴道的发育不良。MRKH综合征可以是纯粹的生殖道畸形（I型，也叫做Rokitansky综合征），也有累及其他器官的情况（II型，和MURCS相关的，即苗勒氏管、肾脏、颈胸部和体节异常[müllerian, renal, cervicothoracic, somite abnormalities]），最常见的是肾脏、输尿管畸形，少见情况下还会累及肢体、头颅、心脏和中枢神经系统（听力异常）。I型较II型少见。MRKH综合征发生率为1/4500-5000女性新生儿。在妊娠4-12周苗勒氏管衍生物未能融合导致阴道和子宫的畸形，但确切病理发生机制仍然未知。既往认为MRKH综合征是一种散发畸形，但是越来越多家族病例提示该综合征可能有遗传学病因。
    在先天性阴道闭锁的患者中（可能残留2-7 cm的阴道陷窝），MRKH综合征是最常见的病因。通常因为原发闭经和性交困难而诊断。MRKH综合征患者第二性征完全正常，有正常时相的阴毛发育和乳房发育，并有正常的女性染色体核型（46，XX）。具体鉴别诊断参加下表[1]。临床检查，超声，核磁和腹腔镜检查有助于诊断MRKH综合征。治疗难以恢复正常的月经和自然受孕，主要是通过手术或无创操作人工构造阴道（阴道成形术），保证患者进行正常的姓生活。已有报道在子宫移植后辅助受孕的情况。值得注意的是，国外文献都非常关注患者在诊断后和手术前的心理状态评估和社会心理支持，以及性生活状态和满意程度[1]。
    该综合征首先由Mayer在1829年提出来，Rokitansky后来发表了一篇病例报道。1910年，Küster写作了首篇该综合征的综述。Hauser和Schreiner在1961年首次以Mayer-Rokitansky-Küster综合征命名该病，最后加入Hauser，终于成为正式的命名。

 

 

MRKH综合征的诊断和分型
    对于138例患者研究发现，核磁或者临床检查+超声的诊断准确性是相似的，但是哪一种都不能充分描述附件区的形态学，对于附件区可疑异常的患者仍需考虑腹腔镜确诊[2]。
 
MRKH综合征畸形的分布
    在一篇队列研究中（284例患者），作者发现阴道和宫颈的完全闭锁见于所有的患者，双角子宫和单角子宫见于84.2%的患者，87.3%的患者附件正常，29.6%（84例）有各种形式的肾脏畸形，其中最常见的是一侧肾萎缩，其次是盆腔肾[3]。
 
阴道扩张法治疗MRKH综合征
   该方法也叫顶压法，即Frank技术（其修订的方法叫Ingram法）等，适用于阴道陷窝深度超过2.5 cm的患者，成功率在78%-92%，合并症罕见，是一线的治疗方法。在245例患者的研究中，94.9%成功达到满意的阴道长度（长度和宽度都≥6 cm，尤其是顶端部分）和满意性功能[4]。
 
手术阴道成形
   常见的方法包括：
1. Abbe-McIndoe手术（在膀胱和直肠间行阴道成形）及其改良的Davydov技巧，可以通过自体材料（自身腹膜、皮肤粘膜、小阴唇皮瓣）、异体材料（猪肠道粘膜、尸体阴道粘膜）和人工合成材料再塑阴道。
2. Vechietti操作（将人工阴道牵引并固定于前腹壁，从而达到扩张目的），以及它的腹腔镜改良方法。
3. Williams阴道成形及其Creatsas改良，其中Creatsas被认为是最简单的方法[5]，这些方法是利用小阴唇皮肤形成一个长约3 cm、宽约2指的孔隙，用于今后的阴道扩张术。
4. 以肠道（小肠，大肠）代阴道的Baldwin’s移植术及其各类改良。
 
以下各图是McIndoe阴道成形的示意图。

 

 

以下是William阴道成形术的示意图。

 
乙状结肠代阴道法治疗MRKH综合征
    乙状结肠代阴道法获得很好的成功，没有发生一例人工阴道再次闭锁的情况。已婚女性的性生活也很满意[6]，手术完全可以在腹腔镜下完成[7]。后续针对59例乙状结肠代阴道患者的调查显示，该方法能够获得几乎正常的性功能，但是大部分患者仍有持续的性心理压抑状态[8]。


首例子宫移植后的活产（患者为MRKH综合征）
    这篇报道发表于Lancet[9]，在此之前，全世界已经尝试了11例人类子宫移植，但还没有活产的报道。这篇报道中，在2013年，35岁的先天无子宫的女性（Rokitansky综合征）在瑞典哥特堡的Sahlgrenska University医院进行了子宫移植。子宫来自一例存活的、61岁的、两次分娩的女性（参见图1、图2）。移植前已经进行了IVF并冷冻了11个胚胎。
    供体和受体在术后都恢复平稳。受体在移植后43天开始第一次月经，此后月经规律（26-36天，中位32天）。在移植后1年，受体接受了首次单胚移植并妊娠。然后她接受了三重免疫抑制剂（他克莫司，咪唑硫嘌呤和皮质激素），并持续整个妊娠。总计发生了三次轻微的排异反应，其中一次发生在孕期。这几次反应都通过皮质激素治疗得到逆转。整个孕期中胎儿生长参数和子宫动脉及脐血管的血流参数都是正常的。在妊娠31+5周是患者发生先找子痫，16个小时后由于胎心监护异常进行了剖宫产，分娩一个符合孕周体重的男性婴儿（1775 g），Apgar评分分别为9、9和10分（参见图3、图4和图5）。

 

 

 

 


 
参考文献
[1] Morcel K, Camborieux L, Guerrier D. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:13.
[2] Lermann J, Mueller A, Wiesinger E, et al. Comparison of different diagnostic procedures for the staging of malformations associated with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil Steril. 2011;96(1):156-9.
[3] Oppelt PG, Lermann J, Strick R, et al. Malformations in a cohort of 284 women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome (MRKH). Reprod Biol Endocrinol. 2012;10:57.
[4] Edmonds DK, Rose GL, Lipton MG, et al. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: a review of 245 consecutive cases managed by a multidisciplinary approach with vaginal dilators. Fertil Steril. 2012;97(3):686-90.
[5] Creatsas G, Deligeoroglou E. Vaginal aplasia and reconstruction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(2):185-91.
[6] Karateke A, Haliloglu B, Parlak O, et al. Intestinal vaginoplasty: seven years' experience of a tertiary center. Fertil Steril. 2010;94(6):2312-5.
[7] Cai B, Zhang JR, Xi XW, et al. Laparoscopically assisted sigmoid colon vaginoplasty in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: feasibility and short-term results. BJOG. 2007;114(12):1486-92.
[8] Carrard C, Chevret-Measson M, Lunel A, et al. Sexuality after sigmoid vaginoplasty in patients with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Fertil Steril. 2012;97(3):691-6.
[9] Br?nnstr?m M, Johannesson L, Bokstr?m H, et al. Livebirth after uterus transplantation. Lancet. 2015;385(9968):607-616.

 

（本文由北京协和医院妇产科李雷编译）

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