雷小敏教授

 

妇产科在线：雷教授您好，非常感谢您可以接受我们妇产科在线的采访，这次中华医学会第五次全国绝经学术会议邀请了很多国内知名专家进行绝经领域相关问题的讲座，展示了国内外最先进的学术研究的进展，可否请您为我们谈一下雌激素对女性健康的影响都有什么呢？
雷小敏教授：雌激素对女性健康的影响分为近期影响与远期影响，近期影响主要表现为月经的改变以及情绪变化，月经的改变则包括经期延长、月经不规则或闭经等。绝经是一个回顾性的诊断，需要满足月经完全消失一年以上，并且有血值佐证才可确定。绝经的过渡期会持续一段时间，因此更年期也相应较长，在这段时间很多患者会出现月经或情绪的变化，这也是最令人关注的两个方面。近期的变化还有情绪、睡眠、潮热、出汗等，这些变化因人而异，并非所有人均具备，月经的改变也是如此。近期的影响并不是所有人都会出现，因此很多女性并不知道自己进入了更年期。相比于近期影响，远期的变化则更为明显。
    远期的影响主要包括骨骼、心血管、器官的老化，器官的老化主要体现为外表的改变，如骨骼弯曲、皮下脂肪重新分布、肌肉不断消失被脂肪所代替等，因此，虽然看起来变胖了，但是体重并未增加。骨骼的变化多为骨折的风险增加。最重要的是对心脏的影响，绝经以前，男性心脏病发病率高于女性，而在绝经之后女性的发病率则会迅速升高，因为雌激素可以保护心脏。雌激素可以保护女人健康，因此，绝经之后会出现很多健康问题。
妇产科在线：绝经前后，雌孕激素水平有哪些变化呢？
雷小敏教授：丘脑—垂体—卵巢轴是女性体内一个很精密的调节系统，卵巢分泌雌激素是其中重要的一部分，可以保证女性的健康。卵巢的卵泡是有限的，且处于垂体的控制之下，当雌激素水平降低时，系统便会发出信号，使丘脑、垂体分泌促使卵巢分泌性激素的激素，如垂体分泌的卵泡生成素FSH和LH。当雌激素水平降低时，亦反馈于这两项升高，若雌激素恢复，这两项指标便降低，它们相互制约着。雌激素水平降低，垂体分泌FSH便升高，FSH刺激卵巢的卵泡生长，卵泡生长时分泌雌激素，以完成保护人体健康的功能。实际上，在更年期期间，雌激素水平并不下降，因为当雌激素水平下降时，丘脑—垂体会分泌大量FSH以迫使卵泡增长，此时为数不多的卵泡在生长发育的过程中，持续分泌雌激素以维持较高水平的雌激素，因此更年期在检查时，FSH是增高的，同时雌激素水平并不会降低。当FSH和LH持续增高，直到分泌到极限，卵泡耗尽再无法生长时，雌激素水平才会降得很低。所以我们可以通过这个极高的FSH和 LH 的值来判断是否更年期，而非通过雌激素的值来确定，这也是绝经和闭经的区别。闭经是因为某一个因素导致月经不来潮而非卵巢衰竭。若垂体的功能降低，FSH与LH减少，便有可能是闭经，当FSH与LH高，并且雌激素水平也很低的时候，则可诊断为绝经，这便是鉴别诊断，也是人体内的激素在绝经前和绝经后的变化。
妇产科在线：在用药上如何根据变化来选择性激素的治疗呢？
    雷小敏教授：绝经前卵巢的衰老是一个过程而非一天之内的变化。首先第一个表现便是不排卵，但是仍有雌激素分泌，此时妇女处于过渡期，其缺少的不是雌激素而是孕激素。临床常表现为月经不规则，也就是就是无排卵型功能性子宫出血。孕激素像是一把镰刀，麦子长高了需要镰刀去割，当子宫内膜在雌激素的影响下越长越厚，我们需要增加孕激素使其在成熟之后掉下来，这样可以防止内膜在长期刺激下出现子宫内膜癌。在治疗方面，定期使用孕激素属于激素补偿治疗，只有体内有一定量的雌激素的水平时才能选择单用孕激素。若一个人已经绝经，卵巢完全衰竭，雌激素孕激素均缺乏，此时我们雌、孕激素都使用。这种方法也分为两种情况，一种是对于有子宫的绝经后妇女，为了防止子宫内膜癌的发生，在使用雌激素的时候加用孕激素是非常有必要的。由于使用孕激素是为了防止子宫内膜癌，若患者曾行子宫切除术，便不存在子宫内膜的问题，在这种情况下我们单用雌激素治疗，使患者可以最大限度的接受雌激素为她带来的好处，这便是第二种方式。
    雌激素加孕激素也有用法的区分，第一种方法是雌激素加孕激素治疗，一年365天每天都用一定量的雌激素和孕激素，在雌激素增长的情况下均有孕激素对其进行抑制，这种情况我们称连续法。在连续持续使用的情况下月经不来潮，因为患者每天使用雌激素加孕激素治疗，子宫内膜无法生长。还有一种称为序贯法，仿照卵巢分泌、卵泡生长发育、排卵的过程，排卵后便可分泌孕激素。该法前半期是单独使用雌激素，后半期加孕激素，使用孕激素的目的在于雌激素刺激子宫内膜之后，能够让其成熟且脱落，也就是人为的周期性的应用，称作序贯。使用什么方法需要根据患者的需求，若40多岁绝经的人希望来月经，我们就可以使用序贯法，对于不需要来月经的绝经后妇女就可以采用连续法了。对于子宫切除者，则单纯用雌激素最合适。
妇产科在线：性激素治疗的适应症与禁忌症都有哪些呢？
    雷小敏教授：禁忌症是相对而言的，并不绝对，但是子宫内膜癌除外。中国的医疗习惯是排除肿瘤，没有肿瘤的情况可正常使用，有肿瘤的情况下则应根据肿瘤的种类来决定是否使用。肿瘤分为激素依赖性肿瘤和非激素依赖性肿瘤。如果是激素依赖性肿瘤，如子宫内膜癌、乳腺癌、某些卵巢癌，则不建议使用。非激素依赖性肿瘤可适当考虑使用，如甲状旁腺癌。但是子宫内膜癌、乳腺癌以及某些卵巢癌本身并不是绝对禁忌症。治疗中还有一个原则就是要符合民族特点及国情，因此，对于中国人而言，若有癌症便不再使用了，这与中国的医疗市场，医患之间的互信度不好有很大关系。比如宫颈癌术后，经过放疗、化疗，阴道萎缩或者泌尿系统损伤，患者十分痛苦，可以局部使用一些，因为有些局部用药是不经过血液的。乳腺癌雌激素受体阴性也可以在密切观察的情况下使用，因此，并没有绝对的禁忌症。应通过病人的不同需求，进行个体化治疗。如乳腺癌患者本身老年性阴道炎特别严重，就可以选择阴道用药。适应症方面，存在一个窗口期，绝经五年以内的患者应用会对心脏、心血管有保护作用。
    由于缺乏宣传，我国患者对癌症普遍具有恐惧心理，实际上有很多人都可以终身带瘤生存，增强科普教育具有重要的意义。临床对性激素的使用具有很大的灵活性，并不局限，多因患者个体差异而异，并且这与临床医生工作积累的经验有关，医生需要给与患者一些引导，使患者充分的信任，并且根据病情变化适当调整剂量，这都是很重要的。

妇产科在线：很多患者对于激素的使用认识不足，存在很大误区，尤其对于绝经期用药认识缺乏，您怎么看呢？
    雷小敏教授：其实激素的治疗的副作用多为出血，出血并不可怕，只需要调整剂量即可。但是在用药的过程中，建议每年做一次检查，比如乳腺，子宫内膜的检查，女性生殖道肿瘤的检查等。倘若有很严格的治疗原则，又有很好的随诊，加上定期做一些检查，使用是很安全的。在中国，很多地方的医生对如何使用激素治疗，检测指标都有哪些并不了解，也很难进行随诊。因此，我国应重视知识的普及，若医生都不懂，又该如何去指导患者呢？