巧克力囊肿破裂

 

一、“巧克力囊肿”的定义

 

子宫内膜种植在卵巢表面，受性激素影响，随月经周期反复脱落出血，逐渐增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，呈褐色，粘稠如糊状，似巧克力，故称“巧克力囊肿”。

  • 1922年Sampsan教授命名

  • 标准名称：卵巢子宫内膜异位囊肿（Ovarianendometrioma, OEM）

  • 非肿瘤样包块

  • 是子宫内膜异位症（内异症）的一种类型

 

内异症分型

我国内异症诊治指南将内异症分为四个类型：

  • 腹膜型（PEM）

  • 卵巢型（OEM）

  • 深部浸润型（DIE）

  • 其他部位（O）

 

1、OEM分型

Nezhat等对216个出血性囊肿（子宫内膜异位囊肿）进行了仔细的病理研究后，将卵巢子宫内膜异位症囊肿分为两种类型。

  • I型子宫内膜异位囊肿（原发性）

  • II型子宫内膜异位囊肿（继发性）

  • IIA

  • IIB

  • IIC

 

2、OEM成长史

“巧克力囊肿”直径长大至4 cm以上，且需手术治疗时，往往需要4年的时间。发现子宫内膜异位囊肿的女性多在16岁以上，这时病灶部位会形成一个大的“巧克力囊肿”。

 

3、OEM病理

受性激素影响，卵巢部位的异位子宫内膜随月经周期反复脱落、出血、逐渐增大，形成内含陈旧性积血的囊肿。

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H：hemosiderin含铁血黄素；Me：Mesenchyme纤维结缔组织；C：Cortex卵巢皮质

 

二、“巧克力囊肿”破裂是急腹症？

 

妇科急腹症最常见的四种类型包括异位妊娠、卵巢破裂（黄体，OEM，肿瘤）、卵巢肿瘤蒂扭转、急性盆腔炎。

 

子宫内膜异位症日益常见，OEM破裂也日益多见，已成为一种不容忽视的新型妇科急腹症。

 

三、“巧克力囊肿”破裂的发病率

 

目前“巧克力囊肿”破裂的发病率不明确。查阅北京协和医院1964-1986年资料发现：共收治OEM破裂21例，占同期经剖腹证实的504例子宫内膜异位症的4.2%。北京协和医院纳入分析的21例病例跨越22年，在1980年以前的16年中，仅有6例，而在之后的6年中，却收治16例之多。

 

四、“巧克力囊肿”破裂的诊断

 

OEM的诊断主要依据于病史、查体、实验室检查和影像学检查。

 

1、病史、查体

病史：OEM破裂多数发病于黄体期或行经期；

症状：突发下腹剧痛，持续性。疼痛常从一侧开始，以后扩散至全下腹，疼痛程度常超过其他原因引起的急腹症；

查体：常伴有腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征。大约2/3病例可以触到压痛的宫旁肿块（由于腹肌抵抗，患者难于合作，而查不到明显的肿物），部分可触到子宫直肠窝或骶韧带上的压痛结节；

部分病例可有轻度的体温和白细胞计数升高。

 

2、实验室检查

  • 血清CA125水平异常升高（可达数千）

  • 巧克力样液体的CA125浓度更高

  • 用放射免疫法测定经病理证实有OEM（17例）囊内液及其血清CA-125水平

  • 囊内液均值M（Q）为115.9*103 ku/L；

  • 血清均值为49.3 Ku/L。

 

3、影像学检查

 

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超声检查

 

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MRI

 

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红色箭头表示OEM破口

 

五、“巧克力囊肿”破裂的治疗

 

1、紧急手术

OEM一旦破裂，囊内的陈旧性经血向腹腔释放，其继发性粘连、感染和内膜种植会进一步损害生育功能，一旦确诊，建议及时手术治疗。当不能排除“巧克力囊肿”癌变或者合并癌症时，更要及时探查，进行手术治疗。

 

2、保守治疗

随着诊断技术的提高，超声检查能明确诊断绝大部分的OEM破裂。另外，约50%的OEM破裂患者合并DIE，导致急诊手术不易做彻底（手术视野污染、病灶及周围组织水肿、医生技术），不符合一生只做1次内异症手术理念！

 

目前治疗OEM的药物有促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）、地诺孕素。保守治疗方法包括止痛，必要时给予抗生素治疗，特别需要注意合并感染的治疗。

 

3、手术时机

OEM一旦破裂，应尽早手术治疗。如果未在“巧克力囊肿”破裂24 h～48 h内进行手术，盆腔病灶及周围组织会出现炎性水肿，以致手术难以彻底，增加损伤风险，应延期手术，先行抗炎治疗。

 

保守观察的前提是症状、相关实验室检查指标在保守治疗期间持续改善，否则应考虑到脓肿形成的可能，及时探查引流，清除病灶。

 

六、总结

 

“巧克力囊肿”发生小的破裂比较常见，破口大时可导致急腹症，需及时处理。目前该疾病临床诊断无太大困难，治疗方式尚存在争议，常用救治方式是紧急手术，即“巧克力囊肿”破裂在24 h～48 h内应尽早手术，若超过这个时间，建议延期手术，先保守治疗。

 


周应芳教授

北京大学第一医院

北京大学第一医院妇产科主任医师，教授，博士生导师，北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院执行院长。

中国医药教育协会妇科专业委员会主任委员；

中华医学会妇产科分会委员及妇科内镜学组副组长；

中国医师协会内镜医师分会第三届委员会常委；

中国医师协会子宫内膜异位症专委会副主委；

中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会副主委；

北京医学会妇产科分会及妇科内镜分会副主任委员；

世界内镜医师协会妇科协会副会长；

卫计委妇科内镜诊疗技术项目专家；

中华妇产科杂志等多家学术期刊的常务编委或编委；

获1996年度吴阶平医学奖·扬森药学奖妇产科专业三等奖；

2017年度全国妇幼健康科学技术奖二等奖；

中国医药教育协会科技创新二等奖。

 

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