【镜·界】剖宫产瘢痕憩室和不孕症：我们了解多少？

来源丨2021-Vol. 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 3 P. 14-17

作者丨Thomas Moscovitz , 巴西

译者丨徐若男

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

引言

剖宫产瘢痕憩室（Cesarean Scar Defect，CSD）或剖宫产峡部膨出（istmocele），由欧洲憩室工作组（European Niche Taskforce）定义为经阴道超声下评估剖宫产瘢痕部位子宫肌层厚度凹陷至少2 mm（图1）。

图1

30%剖宫产后存在剖宫产瘢痕憩室的女性可能会出现点滴出血现象。除妇科症状以外，理论上憩室可损害女性随后的生育力，并通过影响胚胎着床而导致流产。

一项荟萃分析指出，与经阴道分娩相比，剖宫产可使妊娠率平均下降10%。对这种现象的解释多种多样，如干扰胎盘着床（placental bed disruption）、社会心理因素等。

在过去的几年里，学者们提出各种疗法用以改善CSD患者的妊娠生育结局。尽管手术干预对生育结局有益，但并不代表这是最佳的治疗方式，因为尚无明确的随机对照试验可供参考。

因此，我们想要回答的是，CSD是否可以导致继发不孕以及可能发生的机制还需进一步研究论证。

根据现有的医学文献，我们发现，有六种假说来解释CSD如何导致继发性不孕（图2和图3），其中四种与精子穿透和植入的不利环境有关，另外两种是胚胎移植及着床的物理障碍和降低怀孕可能性的心理因素。

假说

1. 精子穿透和着床的不利环境

1.1 憩室通过阻碍宫腔液体流出影响胚胎着床

宫腔液体积聚在剖宫产瘢痕憩室处也可影响胚胎着床，与输卵管积水妇女宫腔积液的不良影响一致。然而，这种危害尚未被研究清楚。

一项回顾性研究表明，剖宫产对胚胎着床具有不利影响。在这项研究中，1317名既往有剖宫产分娩或经阴道分娩史的妇女，进行体外受精-胚胎移植/卵胞浆内单精子显微注射技术（IVF/ICSI）治疗后，前者活产率为15.9%，后者活产率为23.3%，这表明剖宫产分娩后胚胎着床更为困难。

理论上，宫腔积血或宫腔积液均可影响胚胎着床。宫腔积血时可能导致宫腔中血红蛋白降解，产生高浓度的铁元素。高浓度铁元素具有胚胎毒性作用。此外，剖宫产瘢痕憩室导致的宫腔积液可能具有机制尚未明确的胚胎毒性。除具有可能的胚胎毒性外，宫腔积液也可以机械性地阻止胚胎种植。

在一项队列研究中，159名患有剖宫产瘢痕憩室的患者进行腹腔镜修复手术，术后妊娠率有所提高。40.2%术前通过IVF未受孕的患者中，其中52%在术后2年内自然妊娠。另外两项关于腹腔镜憩室修复的队列研究显示，22例和38例低生育患者术后的妊娠率较高（分别为55.6%和44.0%），大多数患者随访时间超过1年。

这些研究表明，憩室及其导致的宫腔积液可能在剖宫产后低生育中发挥着重要的中间作用。然而，腹腔镜憩室切除术对生育结局的益处需要在随机对照试验中得到证实。

几项研究表明，在瘢痕憩室修复后，妊娠率将得到明显提高，甚至达100%（表1）。

总之，大约42%的CSD患者会合并宫腔积液。在憩室里积聚的血液可以机械性地阻止胚胎种植和/或具有胚胎毒性。然而，需要进一步的研究评估CSD相关的宫腔积液对胚胎植入潜在的毒性作用，以及CSD手术修补对生育结局的影响。

1.2 憩室产生免疫反应和/或增加炎症反应

在一项针对380名女性的前瞻性队列研究中，通过超声评估剖宫产后再妊娠时胚胎着床部位，结论是8例患者中的7例妊娠因胚胎着床部位靠近或位于憩室内而导致流产。

憩室通过影响子宫内膜的血管再生或炎症反应导致上述结果发生。与不合并剖宫产瘢痕憩室患者的子宫内膜相比，CSD患者子宫内膜最显著的变化是白细胞和血管再生能力降低。

1.3 憩室部位纤维化或子宫肌层的中断影响子宫收缩性

在这一假设中，剖宫产后由于子宫收缩不协调或受损可影响胚胎着床。

非孕期子宫在整个月经周期中产生肌层收缩运动。这种收缩起源于子宫内膜下肌层，由性激素控制。在月经周期中，有着合适波形的子宫（内膜）蠕动波可能与自然妊娠和辅助生殖技术的成功妊娠有关。在卵泡期，可观察到从宫底到宫颈的收缩波，并在排卵后或给与HCG后消失。这种现象在黄体期则相反。

剖宫产瘢痕憩室患者子宫肌层连续性中断，可导致瘢痕周围子宫肌层收缩下降，并在凹陷中积聚液体。

在月经期间，CSD患者子宫收缩不协调或受损可能导致胚胎着床率降低。

1.4 黏液及陈旧积血可能影响精子进入宫腔

一些剖宫产瘢痕憩室部位存在宫颈那囊，这些那囊主要在较低位置产生粘液。憩室内积聚的黏液会影响精子进入宫腔，从而导致不育。

宫颈内积血的存在因免疫原因可导致精子-粘液相互作用受损。CSD患者的宫颈粘液中缺乏上行的精子。

2. 胚胎移植和胚胎着床的物理屏障

2.1 宽大憩室以及极度后屈子宫导致解剖结构扭曲，影响胚胎移植成功率

有时，宽大憩室合并极度后屈的子宫（或伴有不同分支）阻碍授精或胚胎移植导管的置入，即使在超声指引下仍比较困难。在这种情况下，可以考虑进行腹腔镜切除憩室来恢复解剖。

一项荟萃分析表明，胚胎移植困难可降低临床妊娠率（RR=0.75；95%置信区间 0.66~0.86）。

宽大CSD增加胚胎移植管置入宫腔难度，并刺激子宫，对胚胎植入产生负面影响，导致试管移植失败率达到30%。

在两项研究中，与既往经阴道分娩女性相比，既往有剖宫产分娩史的女性胚胎移植过程花费的时间更长，导管中更易出现血液或粘液积聚。导管内的血液是导致移植困难的原因之一，这可能降低妊娠率。

最近一项关于CSD的研究显示，通过腹腔镜纠正子宫后倾，71.42%的患者术后可成功妊娠。

3. 心理因素降低妊娠的可能性

CSD相关的妇科症状可能影响性生活

大约30%的CSD患者会出现经后点滴出血，可发生在月经周期的任何阶段。这会给女性带来不安全感，认为是由不洁性生活引起，因而感到羞耻和失败，从而影响性行为和性唤起。

最近一项前瞻性队列研究（n=146）表明，腹腔镜瘢痕憩室切除术可从身体和心理上改善生活质量，并可能影响性行为。

总结

尽管证据有限，但目前有几种机制可以解释引发CSD患者继发不孕的原因。因此，还需要进一步的研究进行证实。

对于合并不孕的CSD患者，其中一部分可通过宫腔镜矫正而获益。然而，仍需要大样本随机研究来回答“剖宫产瘢痕憩室和不孕症：我们了解多少？”这一问题。

-完-