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患者，女，35岁，2-0-3-2，
主诉：痛经进行性加重伴月经量增多5年。
现病史：平素月经规则，周期30天，经期7天，量多，色红，无痛经，有血块。5年前出现痛经症状，主要表现为左下腹疼痛，偶有性交痛，否认腰骶部酸胀感、肛门坠胀感，严重时需口服止痛药止痛治疗，影响日常生活工作，5年来痛经进行性加重，VAS评分8分，伴月经量进行性增多，较前增加约1/3，量多时需每日使用8-9条卫生巾，伴头晕黑矒、乏力心慌不适；既往曾至当地医院就诊，行B超检查提示子宫腺肌病，予GnRh针（诺雷得）皮下注射治疗6针；停药后1年症状再次复发，随后至中医科就诊，予中药口服、针灸治疗，期间行血常规示血色素最低9g/dL，间断口服铁剂补铁治疗；2天前至我院门诊就诊，行B超示“宫体前位，大小约87×79×84，前壁、宫底及左侧壁明显增厚，回声粗大不均匀，余宫区回声不均匀，双层内膜厚：9，双附件区未见明显异常占位回声。子宫直肠窝未探及游离液性无回声。提示子宫腺肌症”，建议手术治疗。
既往史：2024-12宁波第二医院因“甲状腺乳头状癌”行左侧甲状腺切除+淋巴结清扫术；2024-11本院行右侧乳腺纤维瘤切除术；
婚育史：离婚，有生育要求。2-0-3-2，人流3次，顺产2次。育有1子、育有1女。
妇科检查：外阴已婚已产式，阴道畅，宫颈光滑，宫体前位，增大如孕3月，质地中，活动一般，后穹隆处有触痛，双侧附件未及包块或压痛。
实验室检查：2025-03-10 血常规(五分类):血红蛋白 8.9g/dL，红细胞压积 30.4%；2025-03-10 糖类抗原测定（CA-125）:87.01U/ml。
初步诊断：1.子宫腺肌病 2.中度贫血 3.甲状腺恶性肿瘤个人史
增强MRI图片
手术指征：患者年轻女性，系子宫腺肌病，痛经症状明显，月经量增多致贫血，至中度贫血，有生育要求。
手术目的：切除病灶，缓解症状，保留生育力；
术后方式：腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术+宫腔镜探查术，如有粘连予以分解，如有子宫内膜异位病灶予以电灼或切除；
手术要点：1、术前充分影响学评估，明确病症范围；2、术前充分肠道准备；3、术中熟悉解剖，避免输尿管及肠管损伤；4、精准切除病灶，避免病症残留；尽量避免内膜损伤，保护生育力，
术后病理：1、(子宫腺肌病病灶)子宫腺肌症。2、(子宫内膜)子宫内膜呈早分泌反应，局灶区子宫内膜息肉样改变。
术后诊断：1.子宫腺肌病 2.中度贫血 3.甲状腺恶性肿瘤个人史 4.子宫内膜息肉 5.盆腔粘连
术后管理：个体化治疗：GnRh针（诺雷得）共4针治疗；3-6月随访B超及CA125检查；
2025.7月复查B超
心得体会：
一、 手术决策：患者症状（痛经、月经过多）严重，药物治疗停药后症状复发，且较年轻，有强烈的保留子宫愿望（无论是出于生育需求还是心理认同）。
二、 手术过程：在“模糊”中寻找“精准”的平衡艺术
1. “雾里看花”的病灶识别：与边界清晰的子宫肌瘤不同，腺肌病病灶与正常肌层常常是“交融”的，没有天然的包膜。
术中，我们主要依赖：
视觉：病变部位子宫壁呈不对称性增厚，肌壁结构粗糙，有时可见淡蓝色或巧克力色的微小囊肿（异位内膜腺体）。
触觉（通过器械）：病灶区域质地更硬，缺乏正常肌肉的弹性。通过宫腔球囊放置，病症切除贴近内膜时有明显的触觉反馈，尽量避免内膜的损伤；
经验：这是最重要的“导航”。根据术前MRI影像的“地图”，结合术中的视觉和触感，在心中勾勒出病灶的大致范围。
· 核心矛盾：切得越多，复发风险越低，但子宫壁被削得过薄，未来妊娠子宫破裂的风险会增加，且可能影响子宫的血供和功能。切得保守，又可能残留病灶，导致症状缓解不彻底或很快复发。
3.“天衣无缝”的创面重建：病灶切除后留下一个“坑”，如何将其严密、牢固地缝合，是手术成败的另一关键。
·必须进行多层、对合良好的缝合，以恢复子宫解剖结构，有效止血，并尽可能为未来的妊娠提供坚实的子宫壁。缝合技术（如分层缝合、倒刺线应用）直接影响术后恢复和远期结局。
三、 术后管理：
1. 生育时机的规划：对于有生育计划的女性，术后需要建议一段时间的避孕（通常6个月至1年），让子宫切口充分愈合。之后应积极指导其备孕，并在孕期被列为高危妊娠，严密监测。
2. 综合治疗的联合：我们会建议术后辅以一段时间的药物治疗（如GnRH-a、曼月乐环），以抑制可能残留的微小病灶，降低复发率，特别是为计划怀孕者争取时间。
病例提供医师简介：
汪期明
宁波大学附属妇女儿童医院、妇三科主任
宁波大学医学院博士生导师、宁波市卫生名医
中国医药教育协会妇科专委会常务委员
中国医师协会妇产科分会内异症学组委员
浙江省预防医学会生殖健康专委会副主任委员
浙江省解剖学会妇科肿瘤专委会副主任委员
浙江省子宫内膜异位症学组副组长
浙江省医学会微创外科分会委员
浙江省医学会妇科肿瘤分会委员
宁波市医学会妇科内镜分会主任委员
《浙江实用医学》《现代实用医学》《现代妇产科进展》等杂志编委
