人工流产前的陷阱，你“踩坑”了吗？

作者：吕秀花  李 辉  马娟文 

单位：兰州市妇幼保健院

患者，女性，41岁，2021年7月7日因“停经50天，要求人工流产手术”就诊。患者既往月经规律，7/28天，量中，色红，无痛经，末次月经2021年5月13日。患者24岁结婚，孕6产1，2004年足月顺产一男婴，人工流产4次，一周前自查尿妊娠试验阳性，因无生育愿望，要求行人工流产手术终止妊娠。

B超检查

子宫前位，大小5.0 cm×5.1 cm×4.4 cm，形态饱满，肌壁回声均匀，于宫内见孕囊回声，大小约1.7 cm×1.9 cm×0.8 cm，壁光滑，其内可见胚芽0.2 cm，可见原始心血管搏动。影像诊断：宫内孕，胚胎存活。

详细告知患者人工流产风险，包括胚胎残留、漏吸、子宫穿孔、感染、宫腔粘连、继发不孕等等，患方表示已知情理解。告知术前注意事项，同时完善术前检查，包括妇科检查、血常规、心电图等，排除手术禁忌证，预约手术。

妇科检查

宫颈外观大小基本正常，质软，前唇可见一个1 cm×0.8 cm大小明显增生，伴接触性出血；子宫前位，增大如孕50天大小，质软，活动可，无压痛，双侧附件未触及明显异常。遂转诊阴道镜。

阴道镜检查

镜下见增生组织表面血管丰富，淡薄醋白上皮，碘染色阳性。镜下诊断宫颈低级别鳞状上皮内病变（图1），取宫颈1点、12点活组织行病理检查。

病理活检

宫颈1点、12点处宫颈腺癌（普通型）（图2）。

处理

建议住院，完善相关检查，如盆腔磁共振成像等明确病灶范围，制定下一步治疗方案。评估人工流产风险，充分做好术前备血和止血准备。

妊娠后由于激素水平变化，雌孕激素剧增，宫颈发生一系列生理性改变。外观可见宫颈充血、水肿、肥大，宫颈管内腺体增生、肥大，宫颈逐渐变软，很容易导致漏诊和误诊。

（1）由于孕激素水平升高，宫颈间质水肿，宫颈体积增大，间质细胞发生蜕膜反应而呈息肉状突起，质脆，很容易出血；

（2）增高的雌激素又使子宫颈管内膜过度增生，生理性外翻，伸出宫颈外口，易误诊为宫颈病变。

（3）妊娠期宫颈鳞柱交界外移，基底层细胞增生较前活跃，镜下出现核分裂像或表现为明显异型性，容易误诊为宫颈原位癌。

（4）子宫颈管内膜腺体增生，原来腺体腔内形成新腺体，容易误诊为宫颈腺癌。

（1）阴道镜和病理结果排除子宫颈浸润癌，妊娠早期合并宫颈上皮内病变（CIN）患者可按常规进行流产，注意手术流产过程中尽量避免触碰或钳夹子宫颈病变部位。

（2）依据CSCCP专家共识，妊娠期诊断为宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（HISL）的女性，产后消退率分别为86%及48~70%，建议对LSIL和HISL女性产后6周复查，重新评估子宫颈细胞学和阴道镜。

（3）合并宫颈癌患者，依据无瘤防御原则，手术流产过程中避免触碰或钳夹子宫颈癌变部位。若手术流产过程中子宫颈病灶出血严重，在保障手术安全的前提下，尽快清除宫腔内容物，流产结束时采取子宫颈局部压迫止血或纱布填塞等保守治疗方案，压迫或填塞无效者，可行子宫动脉栓塞止血，个别情况下可以施行标准的开腹子宫颈癌手术。

妊娠合并宫颈癌在临床中十分少见，宫颈癌患者因宫颈发生了病理性变化，导致宫颈形态、质地发生改变，组织水肿，弹性降低。患者合并妊娠需施行人工流产手术时，术中需要钳夹宫颈，扩张宫颈，很容易导致宫颈裂伤，子宫穿孔，又加上术中不可避免地多次触碰宫颈组织，导致感染、病灶扩散、大出血甚至危及生命等严重并发症，造成无法挽回的损失，因此人工流产前，接诊医生务必认真进行妇科检查。

由于妊娠后受体内激素水平的影响，宫颈发生相应的生理性改变，为临床诊断带来一定干扰，容易发生漏诊误诊，妇科医生在检查时更应该提高警惕，尤其对未定期进行宫颈筛查者更宜谨慎识别，认真评估宫颈情况。若宫颈外观存在可疑病变，需结合宫颈三阶梯筛查以明确诊断，避免因遗漏宫颈疾病而匆忙实施手术，否则很容易导致人工流产术中大出血或延误病情等严重后果。若患者妊娠合并宫颈癌，需住院治疗，充分评估病情后做好术前准备，根据病情依照相关指南制定稳妥的手术预案，为患者争取最大的身心健康保障。 

吕秀花，副主任医师，就职于兰州市妇幼保健院妇科，天津中医药大学医学硕士，甘肃省生殖专业委员会委员，兰州市微无创专业委员会委员；从事妇科临床工作20余年，擅长中西医结合诊疗及宫腹腔镜微创手术，在生殖内分泌疾病及不孕症的诊治方面经验丰富。已发表学术论文十余篇，主持完成兰州市人才创新创业项目1项，参与完成省级及市级科研课题各1项，参编专业论著1部。

李辉，副主任医师，兰州市妇幼保健院妇二科主任。毕业于兰州大学医学院临床医学系，从事妇产科临床工作近30年，于2001年在西安交通大学第二附属医院进修学习1年，2013年赴澳大利亚学习3个月；兰州市微无创委员会委员，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科阴式手术学组委员，甘肃省计划生育委员会委员，擅长腹腔镜、宫腔镜、阴式等微创技术治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔器官脱垂等妇科疾病，擅长妇科异常子宫出血、宫颈病变及不孕症诊治等。

马娟文，主任医师，兰州市妇幼保健院副院长，从事妇产科临床工作28年。2017年被兰州市委组织部、兰州市人力资源和社会保障局聘为“兰州市第一层次领军人才”，2019年被中共兰州市委人才领导小组授予“首席专家”荣誉称号，2019年4月成立首席专家工作室，2018年被市卫健委授予“金城模范医师”称号，同年被兰州市文明办授予“兰州好人”称号，2019年被省卫健委、省文明办授予“医者楷模”、“中国好人”称号。兼任中国成人教育协会医学继续教育专业委员会腔镜国际培训中心常务委员，第一届海峡两岸医药卫生交流协会妇产专业委员会常务委员，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会委员，中国妇幼保健协会阴式手术学组委员，中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会委员，甘肃省医学会妇科肿瘤专业委员会常务委员，甘肃省医师协会妇产科委员会常务委员，甘肃省医师协会生殖医学医师委员会常务委员，甘肃省医学会妇产科专业委员会委员，兰州市医学会妇产科专业委员会主任委员，兰州市医学会微无创专业委员会副主任委员。擅长腹腔镜微创手术、阴式手术技术、女性盆底功能障碍性疾病重建手术技术、妇科恶性肿瘤根治术及宫腔镜技术等。