有例可循丨孕早期腹痛难忍，竟发现隐匿的“宫外孕”！

为进一步扩展学术传播范围，实现临床经验共享，完善规范化诊疗，妇产科在线特别开设了“有例可循”栏目，汇集全国各地妇产科领域经典病例，云分享诊疗经验，在线解答疑难问题，“病例解析+名咖点评”带你从不同视角提升临床思维，给你“醍醐灌顶”式学习体验！本期将为大家分享一例腹痛待查病例的诊断与治疗。

患者，女性，35岁。

主诉：宫内孕11周，腹痛6小时。

现病史：患者平素月经不规律，因多囊卵巢综合征（PCOS）相关不孕于当地医院行促排卵治疗，1个多月超声检查确诊妊娠，宫内早孕，右卵巢囊肿大小4 cm*3 cm*3 cm（考虑黄体）。孕9周于当地医院建档时发现血白细胞增高，未明确病因，建议其口服阿莫西林胶囊，口服后未见好转。患者6小时前无明显诱因出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状，经休息、保暖、变换体位后未见好转，1小时前腹痛加重，无法活动，伴心悸，由家属协助急诊来院。

其他病史：既往体健，无外伤或手术史，无高血压或心脏病病史，无肝炎或结核病史，否认药敏史。

体格检查：体温37.3℃，脉搏120次/分，血压70/44 mmHg，呼吸24次/分，神智清楚，面色苍白，四肢湿冷，心肺未闻及杂音，腹膨隆，腹部拒按，移动性浊音阳性。

妇科检查：子宫如孕3个月大小，下腹部压痛，反跳痛明显，宫口未开，阴道无出血。

辅助检查

血常规

血生化指标

超声检查：

提示：宫内早孕、右盆腔囊性回声、盆腔积液。

鉴别诊断

1、妊娠合并急性阑尾炎

其典型症状包括腹痛、恶心、呕吐、发热和厌食。持续性腹痛是最常见的临床表现，疼痛部位随着妊娠期阑尾位置的变化而向上移动，但仍可能以右下腹疼痛最为常见。患者体温可因阑尾穿孔、坏死或合并腹膜炎而升高。妊娠早期右下腹麦氏点或稍高处有明显压痛，妊娠晚期子宫明显增大可使阑尾在盆腔移位，故压痛点常偏高；70%患者有肌紧张和反跳痛，但不如非孕期明显。

化验检查：妊娠期可出现生理性白细胞升高。超声检查的灵敏度为66%~100%，特异度达95%。如果超声不能确诊阑尾炎，可选用磁共振成像（MRI）进一步检查，MRI对诊断阑尾炎的灵敏度和特异度均可达到90%以上。

2、妊娠合并胆囊炎

其典型症状是，进食油腻食物后腹痛阵发性加剧，可放射至右肩胛部及背部；体温一般在37.5~38.5℃左右，如体温＞39℃，需高度警惕进展为急性化脓性胆囊炎或急性胆管炎的可能，25%的患者出现皮肤、巩膜黄染；可出现全腹肌紧张和反跳痛，伴Murphy征阳性。

化验检查：血白细胞增高，分类见中性粒细胞数量增多；或有血清丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶水平轻度升高，血清胆红素明显升高。

3、妊娠合并胰腺炎

其典型症状是，饱餐、进食油腻食物后出现腹痛和呕吐。

化验检查：血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高3倍以上，可以协助诊断，建议二者联合测定，以提高灵敏度及准确率。超声检查是最常用的方法，尤其是考虑胆源性急性胰腺炎。

4、妊娠合并卵巢囊肿破裂

其临床表现为突然下腹剧痛伴随恶心、呕吐，在不同体位下有所变化。通过妇科检查可触及附件区域张力较大的囊性肿块，并伴有明显压痛以及可能存在腹壁紧张。超声是识别此类情况的有效检查。

5、妊娠合并肾盂肾炎

其临床表现为发热、寒战、肾区痛及叩击痛、尿频或尿急、血尿和尿痛等。细菌培养可诊断，辅助检查包括超声、非增强腹盆CT。

初步诊断：

• 妊娠期急腹症（原因待查？）

• 腹腔积液（性质待诊？）

• 失血性休克

• 宫内孕11周第一胎

• 先兆流产

面对这样的孕早期急腹症、失血性休克患者，科室即刻组织多学科会诊讨论。在纠正休克的同时行超声引导下腹腔穿刺，抽出暗红色不凝血10 ml。与患者及家属沟通后行急诊剖腹探查术，术中见腹腔积血2000 ml，子宫如孕3月大小，右侧输卵管增粗、迂曲，呈暗紫色，伞端有血块包裹，清理血块后伴活动性出血，右侧卵巢大小5 cm*4 cm，余未见异常。

术中给予红细胞及血浆纠正贫血，剖开右侧输卵管管壁，可见绒毛及大量积血块与管壁机化包裹。术中沟通病情后行右侧输卵管部分切除术，因右侧卵巢囊肿考虑为黄体，患者有继续妊娠意愿，未予处理。

术后给予抗炎、保胎对症治疗，术后3天复查超声，见宫内早孕，盆腔少量无回声，予以出院随访。

在临床中，异位双胎妊娠十分罕见，症状也不典型，病情不严重时容易漏诊。辅助检查中白细胞异常可能会干扰诊断。对于采用促排卵和辅助生育技术治疗的患者，在进行子宫及附件超声检查时要格外仔细，确保检查的全面性和准确性。人工流产术后也应复查血hCG。

超声检查及时发现、早期诊断，对于无法确诊的患者必要时开展多学科会诊，积极与患者及家属沟通，最大程度保障母婴安全。