精彩病例 | 吕秀花：绝经后阴道出血，竟是残环惹的祸？

遂行取环及分段诊刮术，宫颈管未刮出组织，宫腔内刮出少许内膜组织，送病理检查。术后给予口服抗菌药预防感染，对症治疗。

术后病理检查提示萎缩性子宫内膜（图2）；宫颈管涂片，在红细胞背景中见柱状上皮及鳞状上皮，未见高度核异质细胞（图3）。

绝经后阴道出血患者的病因大部分为良性病变，少部分属于恶性病变，常见原因包括以下情况。

（1）生殖系统炎症：常见外阴炎、老年性阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎等

（2）息肉：宫颈息肉、子宫内膜息肉

（3）肌瘤：子宫黏膜下肌瘤

（4）宫颈上皮内瘤变

（5）子宫内膜增生

（6）肿瘤：宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌

（7）免疫系统疾患、血液系统疾患

（8）药物因素：如华法令、低分子量肝素、皮质激素类药物等

由于卵巢功能衰退，女性绝经后体内雌激素水平下降，阴道内环境发生改变，局部抵抗力降低，容易诱发生殖系统炎症。女性绝经后如果出现阴道出血伴随以下症状，如外阴瘙痒、阴道烧灼样疼痛或不适、白带增多、反复阴道炎发作、阴道干涩，性生活疼痛或出血，应及时就诊，查明出血原因，积极治疗局部炎症。

在临床上可以根据阴道及宫颈炎症的不同类型，分别给予甲硝唑、氟康唑等抑制细菌或念珠菌的治疗，必要时行细菌培养，根据病原体不同选用敏感药物治疗，必要时增加局部益生菌或给予局部雌激素软膏治疗，以增强抵抗力、改善雌激素缺乏症状，预防老年性阴道炎反复发作。

若女性绝经后出现不规则少量阴道出血，排除生殖系统炎症后，需进一步行宫颈筛查，排除宫颈病变，必要时行宫腔镜检查，明确是否合并宫颈息肉、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等。根据息肉或肌瘤的大小及临床症状，行宫腔镜下息肉、肌瘤电切术。

若患者出现阴道分泌物恶臭、血性白带，伴同房时阴道出血，应积极行宫颈筛查，明确是否存在宫颈癌变可能。若患者肥胖且合并高血压、糖尿病等，出现绝经后阴道流血，盆腔B超提示子宫内膜厚度大于0.5 cm，应及时行宫腔镜检查及诊刮术，了解是否存在子宫内膜癌变风险。若患者绝经后出现下腹疼痛或阴道排液、尿频、尿血、便血等，需高度警惕恶性肿瘤如卵巢癌的风险，应及时行妇科检查、盆腔B超、盆腔CT等进一步明确诊断。

女性绝经后节育器因素也可能引起阴道出血。由于体内雌激素水平下降，绝经后女性的阴道、宫颈、子宫体逐渐萎缩变小，宫颈组织弹性变差，宫颈管及宫腔出现粘连，常常导致节育器难以取出，又因为节育器在子宫内放置时间过久，可能出现节育器部分老化、断裂或脱节，故女性应在闭经后6~12个月将节育器及时取出。

综上所述，女性绝经后出现阴道出血属于非正常现象，需及时就诊，又因女性盆腔解剖位置的特殊性，与尿道、直肠、膀胱、肛门等器官相邻，应及时就诊查明出血原因，尤其是合并肥胖、高血压或糖尿病的患者，更应提高警惕，筛查肿瘤发生的可能性。女性在平时要做好定期体检，如宫颈癌的三阶梯筛查等。

尤其值得提醒的一点是，绝经前应及时将节育器取出。临床医生在取节育器前应详细评估节育器与宫腔及子宫肌壁的位置关系、节育器的材料及形状、子宫萎缩程度及宫颈弹性条件等，充分做好术前准备，尤其是宫颈准备，必要时术前使用雌激素、前列腺素。

做好机械扩张准备，选择合适的取环工具，建议取环时在B超监测下将环缓慢取出，并仔细辨别节育器的形状，核对其完整性，如疑似残缺不全，需及时行盆腔X线扫描，必要时结合宫腔镜检查，将节育器完整取出，避免遗漏宫腔。

吕秀花，副主任医师，就职于兰州市妇幼保健院妇科，天津中医药大学医学硕士，甘肃省生殖专业委员会委员，兰州市微无创专业委员会委员；从事妇科临床工作20余年，擅长中西医结合诊疗及宫腹腔镜微创手术，在生殖内分泌疾病及不孕症的诊治方面经验丰富。

已发表学术论文十余篇，主持完成兰州市人才创新创业项目1项，参与完成省级及市级科研课题各1项，参编专业论著1部。