年终盘点丨周应芳教授：2020年子宫腺肌病诊治领域的回顾与展望

一、发布子宫腺肌病诊治中国专家共识

近年来，随着阴道超声和磁共振成像在临床中的应用越来越多，子宫腺肌病的发现率也逐渐升高，其对生育的影响尤其是与不孕的关系，越来越受大家的重视。在这种情况下，我国有必要制定出一份专家共识，为广大医生提供参考和指导。2020年在北京协和医院冷金花教授的领导下，结合国内外临床研究的进展及我国的经验，我国专家一起制定了《子宫腺肌病诊治中国专家共识》，并在《中华妇产科杂志》发表，凝聚了全国数十位专家的大量心血。

该专家共识的内容比较详细，也是到目前为止我国发布的唯一一份子宫腺肌病诊治专家共识。我国将子宫腺肌病作为子宫内膜异位症的一种特殊类型，我国子宫内膜异位症诊治指南包括子宫腺肌病的内容，但国外子宫内膜异位症指南不包括子宫腺肌病，到目前为止国际上缺少对子宫腺肌病诊治的共识或指南，因此，我国子宫腺肌病诊治共识的发表是非常恰当也是非常及时的。

二、融合药物和手术治疗的新理念

这两年国内外均比较重视子宫腺肌病的分型治疗。我国将子宫腺肌病分为局限性、弥漫性、囊性和其他类型，国外将其分为内在型、外在型、囊性和混合型等。子宫腺肌病内在型是以子宫内膜病变为主，临床主要表现为月经量多、宫腔较大；外在型患者的宫腔变化不大，病灶向外生长，临床表现以痛经和子宫增大为主。针对二者不同的特点，可以采取不同的治疗。

我国共识主要包含两方面的推荐要点，一是药物治疗方面，二是手术和微无创治疗方面，都做了比较明确的推荐。在治疗上，子宫腺肌病患者最常采取的药物治疗，共识予以分类对待，如果月经量多，可以用止血药；年轻患者可以服用口服避孕药或放置左炔诺孕酮宫内节育系统来治疗；如果痛经较重，可以服用口服避孕药和止痛药，还可选择放置左炔诺孕酮宫内节育系统，以及新上市的地诺孕素和GnRHa（促性腺激素释放激素）。

另外，自地诺孕素上市以来，除了有效治疗子宫内膜异位症以外，对子宫腺肌病患者也有明显的疗效。只是对于内在型、明显月经量多或贫血的患者，应用地诺孕素时要注意可能会有突破性出血现象。

至于手术治疗，由于手术往往很难完全切除子宫腺肌病病灶，近年手术倾向于保守，只有切除子宫才能根治。因此，近年对子宫腺肌病患者较少行手术治疗，尤其是合并不孕症的患者，不优先采用手术治疗，一般先应用GnRHa，或者GnRHa后为患者助孕。对于子宫腺肌病合并不孕的较大子宫患者，先取卵，等有优质胚胎以后再应用GnRHa，之后行冻胚移植。对此问题，包括生殖专家在内的我国专家基本达到了共识。

三、根据有无生育要求，制定相应诊治流程

子宫腺肌病人群分为有生育要求和无生育要求的患者。如果患者无生育要求，则比较容易治疗，例如40岁以下的患者可以口服避孕药、地诺孕素或应用GnRHa；但是，对于40岁以上的患者，如果无生育要求，则不能口服避孕药，可以应用地诺孕素或GnRHa。另外，如果患者月经量多、贫血严重的话，应用地诺孕素要谨慎。

GnRHa的说明书一般建议用半年，美国FDA同意反向添加后可以应用1年。实际上，欧洲在治疗子宫肌瘤反向添加的情况下有应用10年的报道，本人也有使用5年的经验。不过，GnRHa使用超过半年，务必用上反向添加。另外，长期用药一定要注意骨钙流失和其他副作用。

对于有生育要求的患者，如果患者没有不孕症，要让患者抓紧时间尽快完成生育。如果有痛经和月经量多，只需应用止痛药和止血药物等对症处理。如果合并不孕症，则按照不孕症的诊治流程治疗。我国共识中对不孕症患者有专门的方案，经过与妇科内分泌和妇科内镜专家共同讨论，以生殖医学专家为主制订。

对子宫腺肌病患者优先应用GnRHa，年轻且子宫不太大的患者可以试孕；如果患者年龄较大，生育力评分较低，这种情况下最好的办法是先取卵，之后根据患者年龄应用GnRHa 4~6次，然后为患者做冻胚移植。国外也是这样的共识和流程。

如果子宫腺肌病患者2~3次辅助生殖均失败，这种情况下可以考虑再给患者应用GnRHa，等子宫缩小以后再为患者做微创手术，如果患者的病灶较大，可以做开腹手术。近年来对子宫腺肌病病灶也有微无创的治疗方法，例如超声聚焦、射频消融、子宫动脉栓塞介入治疗等。这些治疗方法在专家共识中均有所体现，也有其适应证和禁忌证。

四、强调早预防、早发现、早诊断、早治疗和长期管理

根据子宫腺肌病治疗的新理念，也基于本人的经验，对年轻的子宫腺肌病患者，一定要高度重视。近期本人和冷金花教授在《中华妇产科杂志》上发表了一篇文章，提出对子宫内膜异位症患者要重视一级和二级预防，即病因预防和早期预防，体现出“上医治未病、中医治欲病、下医治已病”的理念。响应国家号召，贯彻落实《健康中国行动（2019—2030年）》的精神，促进以治病为中心向以健康为中心转变，提高人民健康水平。

为积极应对当前突出健康问题，必须关口前移，采取有效的预防措施，包括一级预防和二级预防。对子宫内膜异位症患者，我们提出了这一理念，对子宫腺肌病患者也不例外。对年轻的子宫腺肌病患者就得重视预防，如果有比较明显的痛经，需尽早到医院检查；发现早期子宫腺肌病，要尽早应用药物治疗以预防其发展。对于已患子宫腺肌病的患者，尤其是合并子宫内膜异位症者，术后需不间断地应用药物治疗，而且要以GnRHa和地诺孕素为主，以避免病情进展。

近年来女性越来越关注自己的子宫健康，我国也开放了二胎政策，更多的患者要求保留子宫，生育力保护的理念也得到了大家的认可，要求子宫腺肌病治疗的长效化。以前手术后一两年有效即可，今后要追求长效，如应用左炔诺孕酮宫内节育系统效果好，可以达到5年效果；如果手术时尽量把病灶彻底切除，其缓解的时间会更长些。像子宫内膜异位症一样，要把子宫腺肌病当做一种慢性病，进行长期的药物治疗和管理。另外，子宫腺肌病也可能癌变，其癌变也受到了国内外专家的重视。

总之，对于子宫腺肌病的治疗，我们在吸取既往子宫内膜异位症治疗的经验和教训，争取做到早预防。针对其病因与流产、刮宫和生育等相关，因此强调合理避孕，减少人工流产，尽量减少刮宫和宫腔操作等，这样可以预防子宫腺肌病的发生。

另外，强调早发现、早诊断、早治疗，患者一旦出现痛经、月经量多和不孕，要及时到医院检查，应用阴道超声和磁共振成像，可以很容易地诊断早期子宫腺肌病。一旦发现子宫腺肌病，便需长期管理。如果患者有保留生育功能的需求，需应用药物以延缓其病情，一直到其有生育机会。另外，子宫腺肌病对生育的影响比子宫内膜异位症更大，其一旦影响了生育，治疗起来比子宫内膜异位症更困难。因此，对于有生育要求的年轻患者，需要有给予足够的重视，并及时治疗。

周应芳教授，北京大学第一医院妇产科主任医师、教授、博士生导师。

北京医科大学第一医院国家药品临床研究基地管理委员会委员，伦理委员会委员和妇产科国家药品临床研究基地负责人，中国医药教育协会妇科专业委员会主任委员，中国医药卫生文化协会女性健康文化分会名誉会长，中华医学会妇产科分会委员及妇科内镜学组副组长，中国医师协会内镜医师分会第三届委员会常委，中国医师协会内镜医师分会第一届妇科内镜专业委员会副主委，中国医师协会子宫内膜异位症专委会副主委，北京医学会妇科内镜学分会及京津冀妇科内镜协同发展促进会副主委，北京医学会妇产科分会副主委，北京医师协会腔镜内镜专家委员会委员，北京医学会医学细胞生物学分会委员，卫计委妇科内镜诊疗技术项目专家，中华妇产科杂志等多家的编委或常务编委。

擅长妇科内镜手术。对子宫内膜异位症和子宫腺肌病的的诊断与治疗有独到见解。主编“在北京大学听医学专家讲座—妇产科热点问题聚焦” 。曾获1996年度吴阶平医学奖·扬森药学奖妇产科专业3等奖。2017年度全国妇幼健康科学技术奖二等奖和中国医药教育协会科技创新二等奖。

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