妇科“雕虫小技”之二『腹腔镜手术之举宫』


举宫毫无疑问对于大多数妇科腹腔镜手术都具有非常重要的意义，其地位直追扶镜而成为妇科腹腔镜流畅手术的两大护卫金刚之一。良好的扶镜和举宫都意味着对手术及相关物理、解剖等知识的深刻理解，离手术高手也就不远了。


01、举宫器的基本元件


举宫器通常由两部分组成：

其一是中间子宫平衡杆，一般为进入宫腔的细杆；


其二是作用力杆，一般套于细杆上，作为主要的举宫力量传导和承力结构。


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上为普通举宫杯；

下为倒锥形杯举宫器


02、举宫时的着力点


举宫时着力点主要有三个位置：

第一是子宫前壁，一般利用细杆前部背面力量维持子宫同举宫器纵轴在一个方向上，力量不会太大，通常仅仅是子宫本身的重力加上不大的组织张力；


第二是举宫的主要着力点，位于宫颈及穹窿部，对于需要切开阴道及穹窿的手术，一般作用力于阴道穹窿，而不需要切开阴道壁的可以作用于宫颈；


第三个着力点位于阴道口，作为举宫杆杠的支点。对于作用力于宫颈的手术，只要选择粗杆顶住宫颈即可，而需要作用于穹窿的手术一般选用杯形举宫器。


03、举宫病人体位注意点


举宫需要较大幅度的移动范围，因此对于体位有一定的要求。截石位一般是举宫的标准体位，需要注意两个问题：


其一是病人的臀部需要超出床沿5-8cm以上，因为头低位会导致病人屁股回缩，所以足够的超出床沿范围是需要特别注意的。为了避免病人平卧位时臀部下垂而影响腰椎等结构，可以在放置体位时就先轻度头低。


其二是观察腿架的结构，其支架结构下缘不能影响举宫器的两侧移动范围。


04、举宫器的选择


像我这样水平不太尽人意的医生，一定是选择最最最简单方便的举宫器。因此选择的基本原则就是两个基本元件是否符合需要和足够简便。


中间杆元件：足够长的光滑圆柱杆，钝头，粗细以方便进入宫腔为度。特别避免有棱角或螺纹。


外套管元件：分为带杯或不带杯，不带杯者为钝头圆滑粗杆，头端可顶住宫颈。基本要求是轻巧，简单而没有太多零部件，方便套入细杆，方便同细杆固定，方便同细杆间随时位置调整。


带杯者一般需要不同大小型号的杯子，基于经验，最常用的杯直径3-4cm左右。


杯口圆钝平滑。


对于子宫全切者一般杯体黑色为宜。


杯体材料能够耐受超声刀及电器械而不产生碎屑。


杯体长度根据手术需要。


杯体常用为圆柱型或倒锥形，圆柱形市场常见，倒锥形市场罕见。


倒锥形杯体在宫颈癌广泛手术，后穹窿切开手术，膀胱阴道间隙及D间隙的游离具有意想不到的价值。


杯口直径一般不需要大于宫颈阴道部直径，一般情况下宫颈具有良好的变形能力。


05、关于斜口杯和平口杯的选择


早期设计举宫杯有斜口杯的设计，主要原理基于阴道后壁较前壁长。然而实际举宫时候会发现斜口杯并不那么理想。


理由之一，举宫杯进入阴道在举宫的过程中，很难保持纯正的斜口朝前放置。


理由之二，举宫时候一般需要举起子宫，当子宫被举起的时候，你会发现后壁增加的那点长度正好补偿了阴道角度变化需要的前后壁长度差，而平口杯完美地均匀作用于整个穹窿。


06、举宫器放置及举宫过程中如何避免子宫穿孔？


举宫穿孔是特别难堪的事情，特别是肿瘤病人的穿孔。


①穿孔后会增加严重并发症的机会。


②穿孔主要发生于中间细杆，而事实上举宫的主要作用力不在细杆。


③放置过程中适当探查宫腔和扩张宫颈管有时候是必要的。


④放置举宫器一定在腹腔镜进入腹腔形成良好视野之后。


⑤中间细杆放置好之后放置外套管或杯子时要时刻关注腹腔镜下子宫位置和形态变化。


⑥放置举宫杯时候一般需要石蜡油润滑。


⑦当外套管或举宫杯进入阴道之后，不能在非最大程度举宫状态下固定中间杆和外套管。对于作用力于宫颈的外套管，需要在内杆外管不固定的情况下使用外套管最大程度地上推举起子宫，然后在这个状态不松弛的情况下轻轻将中间细杆推至宫底后撤1cm后固定。当使用举宫杯时，需要将举宫杯最大程度顶住穹窿，在这种状态下将中间细杆推至宫底然后后撤1cm固定。举宫过程中不能移动中间细杆和外套管之间的相对位置。


07、如何有效宫颈癌举宫？


宫颈癌举宫备受质疑，腹腔镜宫颈癌手术同样备受质疑，但是腹腔镜下宫颈癌手术在一定的条件下还是有其价值所在。


①宫颈癌举宫受力点需要避开宫颈，穹窿部受力是比较合适。


②宫颈的挤压破坏是需要避免的事情，因此中间杆一定是圆滑细杆，特别注意避免有螺纹的锥形结构。杯形举宫器需要中空，不能在杯里面加个装置顶住宫颈。


③使用倒圆锥形中空杯体举宫做宫颈癌手术或许是适合的选择。



☞一点警告！

在突然很用力举宫的时候也会发生类似于人流综合反应的心率变化！！！


特别寄言

低坐仰望莫神游，时时谨慎方无忧，

切忌快变猛用力，手眼稳健追主刀。

举宫十年非虚度，空间解剖熟于心，

但待瓜熟蒂自落，行云流水终有时。


【专家简介】赵小峰，浙江大学医学院附属妇产科医院，博士，主任医师。

中国医师协会妇产科医师分会委员；

中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）委员；

中国医师协会微无创医学专业委员会妇科精准治疗专委会副主任委员；

中国医师协会妇产科内镜技术专业委员会委员；

中国医师协会妇科内镜与微创专业委员会委员；

中国医药教育协会妇科专业委员会宫颈病变分会常委；

中华预防医学会妇女保健分会盆底疾病防治学组委员；

中国研究型医院委员会妇产科专业委员会委员；

中国研究型医院委员会妇产科专业委员会盆底医学研究学组委员；

中国医药教育协会妇科专业委员会委员；

中国医药卫生文化协会女性健康文化分会委员；

中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会青年委员；

浙江省医学会妇科肿瘤专业委员会委员；

浙江省抗癌协会妇科肿瘤分会委员。


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