【镜·界】成功开展诊室宫腔镜“即诊即治”手术的必备条件

在过去的20年里，手术器械的技术进步使宫腔镜技术在21世纪进入了成熟期，医生可以在诊室进行多项手术操作。然而宫腔镜医生对于诊室宫腔镜技术的接受度仍存在很大差异，尤其在实施诊断和治疗同时进行的“即诊即治”的情况下更是如此。

在很多中心，宫腔镜，甚至是诊断性宫腔镜都是在手术室全身麻醉下完成。事实上，在诊室进行宫腔镜手术是一个挑战，但要说服全世界继续在手术室进行这项操作的妇科医生，让他们相信应该为患者选择一种侵入性更小的方法，却是一个更大的挑战。进行诊室宫腔镜手术需要妇科的高阶技能，全球在这方面的进展参差不齐。

目前，英国皇家妇产科学院(RCOG)和国际妇科内镜学会(ISGE)等机构已经对宫腔镜手术的复杂性进行了排名，以指导宫腔镜手术的认证和培训（图1, 2）。

关于诊室宫腔镜手术的若干建议

1. 将诊室宫腔镜技术应用于临床，具有一定的经济效益（二级证据，A级推荐）。

2. 妇科医生应能行诊室宫腔镜对异常子宫出血、不孕和宫内异常的妇女进行诊断和治疗。

3.应该在一个足够大小和设备齐全的房间里进行诊室宫腔镜，为了病人的安全和隐私，房间里必须有一个助手/陪护（证据II级，B级推荐）。

4. 宫腔镜医生必须具备进行宫腔镜操作的技术和经验 (VI级，建议强度A)。

5. 在开始这项操作之前，必须获得书面的知情同意。

将宫腔镜手术从手术室移至门诊诊室，使该手术的后勤更简便，这样将带来更多的经济效益，也可以提高医生的工作效率，更容易安排手术，提高患者满意度，缩短患者恢复时间。2017年，在美国手术室中进行宫腔镜下息肉切除术时，报销费用减少了30美元，而会诊支付费用增加了972美元。在手术室进行宫腔镜手术会增加麻醉费用和住院费用。扩大诊室宫腔镜手术的适用范围将是一项重大进展。

“即诊即治”的流程在解决妇科问题时具有便利性，这也得到患者的认可，她们往往更愿意避免去手术室的不便和接受麻醉的额外风险。与住院宫腔镜相比，进行诊室宫腔镜手术的患者满意度更高、恢复更快。

2006年，第一个比较手术室和诊室宫腔镜下息肉切除术的随机对照试验显示：95%的门诊病人和82%的住院病人表示，如果需要再次进行宫腔镜下息肉切除的话，她们更愿意接受在诊室环境进行手术。

进行诊室宫腔镜手术的必备条件

1.诊室设置

在诊室进行宫腔镜手术时，应该将患者的安全性与舒适性放在首位。应提供支持和保护隐私的设施，以优化患者和医生的沟通。除了减少焦虑外，应该保持良好的沟通。在一些情况下手术可能会有困难（比如患者存在合并症，严重的焦虑），因此应该采取预防措施。

诊室必须有适当的规模、配套设备和训练有素的工作人员。基本条件包括宫腔镜、摄像机和监视器，以及液体管理系统。

提供清洁、消毒和灭菌的设施，在消毒或灭菌之前，必须对可重复使用的宫腔镜进行适当的清洗。设备的消毒和灭菌程序可能因使用的设备类型不同而有所不同，必须遵守设备制造商的指导方针和监督机构的规章制度。

2.外科手术设备

可靠的设备配置是安全手术的必要前提。

小口径宫腔镜（小于5.5毫米）的出现，以及5-7 Fr微型辅助器械(剪刀、抓钳、双极电极，如VersapointTM [Gynecare, Ethicon Inc.，Menlo Park, CA, EE.UU. ])、组织回收系统：TRUCLEAR TM [Smith & Nephew Inc.，Andover, MA, UH. UU]、MyoSure® [Hologic, Marlborough, MA, EE.UU.] ，这些设备的出现导致了手术方式的转变，使得以往需要在全麻环境下进行的手术如今可以在门诊环境下进行，必要时仅需要局部麻醉。

使用保障视野足够清晰的最低宫内膨宫压力将减少病人的不适和严重的并发症，如液体超负荷。建议使用等渗溶液（生理盐水）作为膨宫介质。值得重视的是，所有的诊室宫腔镜手术要配备可以监测液体出入量的系统，以防液体超负荷。

3.对病人的建议和选择

选择适当的病人进行诊室宫腔镜手术时，要考虑病灶的深度，病灶的大小、浸润的深度、病人是否耐受诊室手术，宫腔镜医生的技能和经验，患者是否有合并症，合适的手术设备以及患者的支持。对有焦虑或曾在诊室操作失败或不能忍受诊室手术的病人，应该考虑在其他地方进行宫腔镜操作，如手术室或门诊手术中心。

4.疼痛管理

诊室宫腔镜手术失败的主要原因是疼痛，可通过一系列措施减少焦虑和压力有助于减轻手术过程中的疼痛，了解这些策略十分重要。对有焦虑、曾在诊室操作失败或不能忍受诊室手术的病人，可在手术室或门诊手术中心进行。

文献中描述的用于诊室宫腔镜手术的镇痛方案非常多样，包括单一药物或多种药物的组合：镇痛药、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、苯二氮类药物、阿片类、局部麻醉剂、以及宫颈内或/和宫颈旁阻滞麻醉。根据现有的证据，这些疼痛管理方案与其他方案或安慰剂相比，在安全性或有效性方面没有明显的临床差异。宫颈旁阻滞麻醉已被证实可减轻放置宫颈钳及镜体通过宫颈外口和内口时的疼痛。其他证据表明患者可以耐受在诊室进行宫腔镜手术，而无需使用镇痛药，虽然痛经、慢性盆腔疼痛等已有的疼痛情况可以证明其使用合理。但没有任何疼痛管理方案在临床上被证明比安慰剂更好。

值得注意的是，在2017年发表的一篇科考兰综述 (Cochrane Review)中，在评价这些疼痛研究的质量时，多次使用“低质量证据”和“非常低质量证据”这两个短语。最新的一篇科考兰综述比较了使用局部麻醉、非甾体抗炎药和阿片类药物的效果，结论是： “没有一致的高质量证据表明这些疼痛治疗方案的安全性或有效性有显著临床差异，这些研究中有不同疼痛治疗方案之间的比较，有与安慰剂进行比较，或与无疼痛治疗者进行比较”。另一个讨论的话题是，是否应该给米索前列醇（剂量，时间）促进颈管软化。

结论

诊室宫腔镜 “即诊即治”的成功取决于如下几个同等重要的因素：诊室环境、手术设备、病人的选择、宫腔镜医生（在最短时间内处理更复杂的病变，采取有效策略来减轻疼痛）的经验和技能。不仅仅通过药物减轻疼痛，减少患者的焦虑、减少对疼痛的感知和良好的医患关系也至关重要。还需要通过调查表对所提供的服务进行质量控制，才能实现诊室宫腔镜手术的应用及普及。

参考文献  略