COVID-19疫情期间如何做好孕妇的保健及管理

一、孕前和孕期保健

2018年，中华医学会妇产科分会产科学组制定了《孕前和孕期保健指南（2018版）》，主要内容包含了常规保健内容、辅助检查项目、健康教育及指导，适用于单胎妊娠、无妊娠并发症和合并症的孕妇。COVID-19疫情期间，可以根据《孕前和孕期保健指南（2018版）》和国内外文献报道做好孕妇保健措施的调整和管理。

1. 疫情期间孕妇管理原则

由于新型冠状病毒具有强传染性，且在此之前无任何应对经验，所以疫情期间孕产妇要做好以下3点：1）注意防护；2）加强宣教；3）有异常情况及时就医；可采用多种方式，如“互联网+”医疗手段；对于低危妊娠孕妇，为了避免去往医院增加感染几率，非必要时，可以考虑推迟建册、产检，建立远程随诊，但注意孕晚期要进行远程胎心监护，如果是某个孕周必要的检查项目，必须按期去医院进行检查。对于高危妊娠孕妇，为了不耽误病情，要根据高危的原因密切随访。

2. 产前检查的次数和孕周

根据我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，《孕前和孕期保健指南（2018版）》推荐产前检查孕周分别为：妊娠6-13周⁺⁶、14-19周⁺⁶、20-24周，25-28周，29-32周，33-36周，37-41周。一共7-11次，有高危因素者酌情增加次数。但受到疫情影响，孕产妇就医受到一定的限制，故建议不同情况下将孕妇进行分类，推荐相应管理办法。

3. 妊娠期妇女的分类

低危妊娠：妊娠期不存在某种并发症或者合并症的正常妊娠者。

高危妊娠：妊娠期存在某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或者可能导致难产者，狭义范围的高危比如年龄＜18岁或＞35岁、有不良妊娠病史者（反复流产、早产、难产等）、各种妊娠并发症（妊娠高血压、前置胎盘等）或合并症（心脏病、肝肾病等）、胎盘功能不全、多年不孕治疗后怀孕的珍贵儿、辅助生育妊娠、可能发生难产者、盆腔肿瘤或曾有手术史、胎儿发育异常或多胎妊娠等，要根据不同高危因素制定个体化管理方案。

二、妊娠期保健措施

1.妊娠6-13周⁺⁶

对于低危妊娠孕妇，此阶段无需太多关注，只要合理营养、补充叶酸0.4-0.8g/d（能够大大降低先天缺陷发病率）、保持心理健康，解除精神压力、若无特殊情况，可推迟建册时间。但要注意，孕早期有两项必查项目不能错过，首先是孕早期（妊娠6-8周）行超声检查，以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况等；其次，孕11-13周+6测量胎儿颈部透明层（NT）的厚度，因为NT的厚度和先天性缺陷有明显相关性。

对于高危妊娠孕妇，比如有复发性流产史、先兆流产的患者可充分利用“互联网+”进行远程复诊。先兆流产患者若少许阴道出血、腹痛不明显，可以家中继续观察，在医生指导下适当口服孕酮制剂；但若出血量多、色鲜红，必须联系经治医生，或到附近医院急诊，行超声检查了解胚胎情况。此外，如果有组织物排出应该立即前往医院急诊。有妊娠合并症者还要注意原发疾病的治疗和监护。

2. 妊娠14-19周⁺⁶

对于低危妊娠孕妇，疫情期间，此阶段若无特殊不适，可以推迟产检，比如推迟1-2周，但要注意以下几点：首先需要注意合理饮食、适当运动、控制体重；其次，妊娠中期容易出现缺铁性贫血，所以需要补铁（非贫血孕妇，若血清铁蛋白＜30ug/L，应补充元素铁预防剂量60mg/d；若是诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁治疗剂量100-200mg/d）；此外，此阶段孕妇所需钙量增加，也要注意常规补钙（0.6-1.5g/d）。

对于高危妊娠孕妇，此阶段首先要注意产前诊断指征的出现，进而选择产前诊断方法，比如无创产前诊断或羊膜腔穿刺术，若孕妇适合无创产前诊断，14周后抽血进行产前诊断，若孕妇必须行羊膜腔穿刺，就无需进行无创产前诊断，18-24周进行羊膜腔穿刺。其次，若孕妇出现阴道流血、腹痛等症状，因为此阶段容易出现胎膜后方或胎盘后方积血，所以需及时与主诊医生联系，前往医院就诊，至少行超声检查排除宫腔内积血可能。此外，此阶段也是预防宫颈环扎术时机，如果孕妇有宫颈机能不全或3次以上流产史，建议13-14周进行预防性宫颈环扎术。

3. 妊娠20-24周

对于低危妊娠孕妇，此阶段首先要注意胎动情况，胎动是否有异常等，并合理饮食和运动。但要知道，胎儿系统超声筛查（筛查胎儿的严重畸形）是此阶段必查项目。

对于高危妊娠孕妇，首先有晚期流产史或早产史等早产高危者，需定期进行早产预测，方式包括宫颈超声长度测量、ffN，若预测早产几率增加，需要及时做处理；其次，GDM高危者需要提早进行糖耐量筛查。

4. 妊娠25-28周

对于低危妊娠孕妇，此阶段需要自数胎动、注意阴道出血和宫缩情况、合理饮食和运动。GDM筛查是此阶段必做项目。

对于高危妊娠孕妇，比如GDM高危者若先前未进行GDM筛查，建议检测空腹血糖（FPG）。

5. 妊娠29-32周

孕晚期由于妊娠并发症逐渐增多，需要增加产检频率。

对于低危妊娠孕妇，此阶段仍然需要自数胎动、注意阴道出血和宫缩情况、合理饮食和运动。建议30-32周进行超声检查，以便了解胎儿生长发育情况（是否发育迟缓）、羊水量、胎位（此阶段是纠正胎位最佳时机）、胎盘位置（妊娠28周后可确定是否为前置胎盘）等。

对于高危妊娠孕妇，若出现先兆早产症状（比如宫缩频密、阴道出血），可联系产科医生，必要时根据经诊医生建议加用黄体酮或宫缩抑制剂等药物，症状未改善，就需要急诊就诊。

6. 妊娠33-36周

对于低危妊娠孕妇，此阶段没有必要性检查，若无特殊情况，可推迟产检。但还是要自数胎动、注意阴道出血和宫缩情况、合理饮食和运动。

对于高危妊娠孕妇，要注意以下4点：1）妊娠35-37周进行B族链球菌（GBS）筛查，因为临床上认为不良妊娠结局和B族链球菌感染有相关性，所以对于具有高危因素的孕妇，尤其是合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等孕妇，建议进行B族链球菌（GBS）筛查，以便及时治疗，避免新生儿感染；2）对于妊娠期肝内胆汁淤积症高发病率地区的孕妇，妊娠32-34周需要进行肝功能、血清胆汁酸检测；3）高危妊娠孕妇32-34周后可开始进行胎心监护；4）心脏病高危孕妇可进行心电图复查。

7. 妊娠37-41周

对于低危妊娠孕妇，此阶段要注意合理饮食、注意休息、做好分娩前心理准备，因为此阶段可能出现先兆流产或先兆早产，还要注意宫缩及阴道流血情况。此外，要定期进行胎心监护，35周后每周进行胎心监护；38周进行超声检查，以便评估胎儿大小（如果巨大胎儿，可能需要提前妊娠）、羊水量、胎盘成熟度、胎位等，有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）；≥41周时可考虑终止妊娠。

对于高危妊娠孕妇，如果此阶段原有疾病加重、出现严重并发症或胎儿状况不良，可适时终止妊娠，另外，高危妊娠孕妇孕晚期要加强胎心监护及胎儿安危状况评估。

总之，疫情期间，孕期不同阶段的保健和产检可以做相应调整，但各阶段需要进行的必要性检查还是要如期进行，不能错过，以免遗漏高危妊娠因素。

三、孕期COVID-19感染处理

孕妇各个孕周都有COVID-19感染可能，且孕妇更容易感染病毒，感染后可能导致不良妊娠结局，但目前还没有明显母婴垂直传播证据，即宫内传播证据不足，所以，孕期感染了COVID-19，除了针对COVID-19的处理，是否需要终止妊娠必须进行个体化考虑，需要从孕妇年龄、孕周、胎儿切盼程度、病情程度以及是否有产科并发症等角度综合考虑。

·对于病情较轻者，不必终止妊娠，但母亲生命有危害时需终止妊娠；

·依据以往SARS冠状病毒处理经验，孕早中期，胎儿宝贵，如果病情允许，可以不必终止，但孕晚期如果胎肺已经成熟或接近成熟，此时分娩胎儿可存活，应该积极终止妊娠，这样可以减轻孕妇负担，有利于治疗。

·治疗药物对胎儿影响较大，孕周较小，可以考虑终止。

另外，孕晚期还要依据产科指征和母亲危重情况决定分娩方式，对于孕晚期或近足月新冠病毒感染孕妇可适当放宽剖宫产指征，短时间内可阴道分娩者无需剖宫产，若进行剖宫产，采用连续性硬膜外阻滞或全身麻醉均可。

四、分娩期监护和管理

1. 分娩地点、助产人员及物品配置

由于冠状病毒具有强传染性，所以要注意分娩地点、助产人员及物品配置问题。首先要做好良好隔离，比如准备负压隔离病房、产房、手术室，如无条件，至少要准备隔离病房、隔离分娩间或手术间。

其次，即使无宫内感染，但胎儿出生后可能会感染新冠病毒，所以要加强产儿科沟通合作，至少提前30min通知新生儿科医师到产房或手术室，这样有充足的时间完成全面防护措施及设备、器材的准备。

2. 产时处理

根据现有的文献和病例报道，未发现母婴垂直传播证据，但由于数据有限，还是建议尽早夹闭和切断脐带，避免母体外周血和羊水进入胎儿体内。其次，要注意预防产后出血，对于心肺功能不全者慎用前列腺素制剂；还要注意监测血氧饱和度，预防血栓栓塞性疾病。

3. 胎盘及流产组织处理

若孕妇感染新冠病毒，当无需标本进行病理检测时，胎盘及流产组织应该按传染性疾病污物处理；但是，当需要行胎盘组织样本检测时，需要按相关规定进行，注意避免污染。

4. 分娩后新生儿早期的管理

·新生儿应尽早断脐、尽早清洁

·转入隔离病房隔离14天

·进行COVID-19感染的评估

·暂不推荐母乳喂养

·建议定期挤出乳汁，保证泌乳功能，直至排除或治愈COVID-19感染后方可母乳喂养

5. 产褥期管理

疫情期间，需要关注产妇产后的恢复情况，即便治愈出院，也要继续14天的自我健康状况监测及防护。并在产后第2、4、6周到医院进行随访和复诊，了解病情以及产后恢复情况。

五、COVID-19预防

关于疫情期间如何做好个人防护工作，需要注意以下5点：1）保持良好的个人卫生习惯；2）避免与他人近距离接触，减少参加大型活动，各种集会及聚餐等；3）注意勤洗手、戴口罩；4）有发热、咳嗽等不适时及时就诊；5）学习了解相关知识。

综上所述，新冠疫情来势汹汹，而孕产妇免疫力较低，低危妊娠孕产妇可以适时产检，如果必须去往医院进行相关检查，一定要在做好自我防护情况下安全就医，避免感染；对于已感染新冠病毒孕妇，是否需要终止妊娠或近足月孕产妇提前分娩等，需要制定个体化方案，并做好孕产妇安全生产和新生儿管理工作。

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【专家简介】张建平，教授，主任医师，博士生导师，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科副主任、产科主任，兼任世界中医药学会联合会围产医学专业委员会会长、中华妇产科学会产科学组成员、中国优生科学学会常务理事，还担任中华产科急诊电子杂志副主编、中华妇产科杂志等十余本杂志编委。主要研究领域为生殖免疫学和围产医学，尤其致力于复发性流产、试管婴儿多次失败及不明原因不孕的研究和诊疗工作。

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