冯玲


一、2019-nCov疑似病例诊断要点


疑似病例诊断标准

有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意 2 条。


结合下述流行病学史和临床表现综合分析:

1. 流行病学史

(1) 发病前 14 天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史;

(2) 发病前 14 天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者;

(3) 有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。


2. 临床表现

(1) 发热;

(2) 胸部影像学：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

(3) 发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。

注意：孕妇感染早期可能不出现典型的血细胞计数变化。


孕期胸部放射性检查

对于疑似2019-nCoV病毒感染或感染急性期孕妇，可使用CT或X线进行胸部放射性检查。检查是否导致胎儿发育异常，决定于当时的孕周以及放射学检查技术的胎儿辐射剂量。理论上，胸部CT的胎儿辐射剂量没有达到致畸阈值，比较安全。为了安全起见，建议孕妇在知情同意后做胸部CT检查，并采取腹部保护措施。


确诊病例诊断标准


病原学检测阳性

疑似病例，具备以下病原学证据之一者:

1. 呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性;

2. 呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。


鉴别诊断

主要与下列感染及非感染性疾病鉴别。

1、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎。

2、肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等。

3、非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等。

4、注意患者在感染2019-nCoV感染的基础上，并发其他病毒感染。

孕妇注意排除： 绒毛膜羊膜炎

产妇注意排除： 乳胀、乳腺炎、 产褥感染


二、临床诊断的5大困惑


1.核酸检测阴性，能排除新型冠状病毒感染吗？

不能排除，一次检测阳性率为30%，症状和体征典型者需要多次检测。

警惕病原体检测假阴性！


2.无症状一定不是感染吗？

不一定！

华中科技大学同济医学院附属同济医院已发现部分病例在术前常规肺部CT提示病毒性肺炎，病毒八项阴性，而疑似新冠病毒感染。

警惕无症状感染者！


3.产前正常，产后不会感染吗？

目前已发现部分病例产前无症状，产后6小时—48小时内出现发热，疑似新冠病毒感染。

警惕产后感染者！


4.孕产妇呼吸道病毒感染常规8项检测阳性，能排除新冠病毒感染吗？

根据现有临床案例，新冠病毒感染的肺炎患者可合并甲型流感病毒、乙型流感病毒、肺炎支原体等病原体感染。

警惕合并感染者！


5.孕产妇正常，做好隔离就不会感染吗？

孕妇无症状，家属有症状！

警惕密切接触人群感染！


三、孕产妇防控要点


预防

孕产妇为病毒感染的高危人群，目前尚无效果确切的药物、以及预防疫苗可供选择，必须做好个人防护工作。

1. 妊娠期间始终保持良好的个人卫生习惯：孕产妇是病毒感染的高危人群，疾病流行期间自觉避免与他人近距离接触，减少参加大型活动、各种集会、聚餐等人多或密闭的地方，注意勤洗手、戴口罩。有发热、咳嗽等不适时及时就诊。

2. 积极了解相关知识：参加妊娠期间的各种形式（如网络教育课程）的宣传教育课程，了解病毒感染相关知识。

3. 有疑似症状者及时就医：有疑似症状者及时就医，按症处置。


孕期监护

疑似感染孕妇应单独隔离；确诊为2019-nCoV感染肺炎的孕妇，有条件医疗机构应即刻收入负压隔离病房或者单独隔离，由MDT管理。所有医护人员在进入隔离病房前要穿戴防护服、N95口罩、护目镜和手套。

目前还没有足够的数据来确定2019-nCoV感染孕妇对胎儿的影响。以往孕妇罹患病毒肺炎的结局显示早产、胎儿生长受限及围产儿死亡率增加。与没有肺炎的孕妇相比，患有肺炎的孕妇发生低出生体重儿、早产、胎儿生长受限和5 min Apgar评分<7的风险均增加。2003年香港报道了10例SARS孕妇，其中4例流产，值得重视与借鉴。

对于有可能感染2019-nCoV的孕妇，建议根据孕周使用电子胎心监护、超声检查评估胎儿情况。目前，尚不确定2019-nCoV感染孕妇是否存在母胎垂直传播。


心理干预

妊娠妇女发生焦虑和抑郁风险增加，一旦感染或疑似感染2019-nCoV肺炎，可能会出现不同程度的精神症状，不利于母儿健康。应及时评估包括焦虑、抑郁、睡眠状况、自杀意念及忧虑来源，并及时请精神科医生进行心理干预。


四、同济医院管理经验

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华中科技大学同济医学院附属同济医院新型冠状病毒感染的肺炎流行期间孕产妇管理流程图


参考资料

1. 妊娠期与产褥期合并2019-nCoV感染专家建议

2. 国家卫生健康委“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案” (试行第四版)

3. WHO: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.

4. WHO: Guidelines for home care and contact management for suspected nCoV infections.

5.美国疾病控制与预防中心（CDC）“预防2019年新型冠状病毒传播给家庭和社区其他人的暂行指南”

6. 同济医院救治医疗专家组“新型冠状病毒感染的肿炎诊疗快速指南（第三版）”

7. “同济医院新型冠状病毒感染的肺炎流行期间孕产妇及新生儿管理指导意见” (第一版）

8.辽宁省新冠状病毒感染流行期间孕产妇管理指导意见（第1版）

9. 妊娠合并新型冠状病毒感染管理策略建议(武汉协和医院妇产科)

10.中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组“中国艾滋病诊疗指南（2018年版）”


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