阴道镜临床应用新进展


过去一年,我国阴道镜的培训、推广和普及工作取得显著进步,主要体现在以下几个方面:

 

1)中国阴道镜宫颈病理学会(CSCCP)、中国医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈疾病专业委员会(CCNC)、中国宫颈癌防治工程以及全国各省市专业学会共同努力,在全国各地、各个层面开展了阴道镜继续教育,包括理论培训、技术实操培训等,都取得非常显著的成绩。

 

2)有关阴道镜的著作和教材出版量增多。比如,由中国医师协会妇产科医师分会组织撰写的《实用阴道镜技术》,已经成为中国妇产科住院医师和阴道镜医师培训的基本教材。该教材由郎景和院士、陈飞教授和隋龙教授共同主编,全国多所医科大学附属医院的妇产科专家共同参与编撰,是一部有关阴道镜基础培训、临床实践、技能培训的实用教材。另外,今年还有许多国外著作译著也纷纷出版。如此,我国阴道镜医师便拥有了理论学习的范本、教材以及资料,可以在日常繁忙工作之余,进行更加系统的理论学习。

 

3)宫颈癌防治的“三阶梯”流程是目前世界上宫颈癌防治最经典的程序,分别是细胞学或/HPV筛查、阴道镜检查、组织病理学检查。自上世纪六十年代以来,宫颈癌防治“三阶梯”流程越来越深入地应用于宫颈疾病、早期宫颈癌诊断的工作中。与此同时,随着HPV疫苗、宫颈癌筛查、阴道镜检查、组织病理学检查、生物标记物等技术和宫颈癌手术的进步,宫颈癌临床诊疗更加规范,标准化程度也日趋提高。通过各个层次的理论培训、实操培训,以及大家的共同努力,这些医学进展得以分享普及,广大妇产科医生临床应用技能水平得以共同提高,操作过程得以规范,最终将促进我国宫颈癌前病变的诊治水平。

 

以复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊治中心为例,对中心2011-2015年的宫颈癌“三阶梯”诊断流程规范应用情况进行系统回顾。首先,从7万多例阴道镜引导下活检病例中,选择3570多例资料齐全者,进行系统而全面地分析,结果显示,阴道镜对宫颈癌前病变的总体诊断符合率可达75%以上。我国目前尚无阴道镜诊断高级别癌前病变的质量控制标准,而英国的阴道镜质控标准为65%,结合以上数据,可以看出,中心阴道镜诊断高级别癌前病变的准确率还是令人满意的。

 

与阴道镜技术开发、应用、质控的多项多中心临床研究取得进展。例如,针对宫颈锥切术后的治愈率、复发率、以及对妊娠结局影响的回顾性分析结果,发表在2019年美国ASCCP权威官方期刊《下生殖道疾病杂志》。数据显示,高级别宫颈病变经宫颈锥切术后的病灶残留率只有3.26%,换言之,治疗成功率达95%以上,这是令人欣喜的进步。因为按照每年我国宫颈癌新发病例超过10万例计算,宫颈高级别癌前病变患者中约5%将在未来5年或更长时间内发展为宫颈癌,那么,每年中国大约有超过100万例新发宫颈癌前病变病变妇女。如果能够有效治疗并控制这部分病例的病情发展,若干年后宫颈癌发病率将会明显下降,使广大女性生殖健康得到有效保护。

 

4)中国妇产科医生、阴道镜医生、细胞病理医生本年度在宫颈疾病诊治领域所取得的成绩陆续在国际舞台展现,也是值得一提的进展。2019年国际妇产科联盟(FIGO)会议上,魏丽惠教授介绍了中国HPV疫苗应用进展;第六届哥伦比亚妇产科联盟(FECOLSOG/哥伦比亚病理和下生殖道阴道镜联合会(ACPTGIC)大会暨国际宫颈病理阴道镜联盟(IFCPC)理事会大会上,隋龙教授作为唯一的中国参会代表和IFCPC理事,担任大会主持并作大会发言,介绍了中国阴道癌前病变诊治经验,引起各国同仁关注并反映热烈;此外,12月于摩纳哥召开的2019年欧洲生殖道感染和肿瘤研究协会(EUROGIN)会议上,魏丽惠教授介绍了我国HPV疫苗临床研究、推广的相关进展,引起与会代表的关注。隋龙教授作为大会学术委员会专家受邀参会并分享我国阴道镜技术临床应用的经验。我国共有15位代表口头发言,既有基础研究也有临床研究的成果在大会上分享。会议期间,还就我国阴道镜、宫颈病变专家共识或指南,与世界各地同仁进行了交流、探讨。

 

5)今年11月,《阴道镜图谱-原理与实践》线上培训课程的中文翻译版在世界卫生组织官网(WHO)、世界卫生组织国际癌症研究机构官网(IARC)正式发布。本课程由中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(CSCCP)主导,魏丽惠教授、隋龙教授携手全国十几所医学高校附属医院的阴道镜专家、宫颈疾病专家共同负责编译完成。课程的发布打破了此前只有英文、法文以及西班牙文版本的局面,中国的妇产科医生都将可以通过IARC官网学习具有代表性的世界级阴道镜理论实践培训课程。通过该学习该课程,医生们既可以学习理论,还可以进行实际病例考试,检测自己对阴道镜技术掌握的程度。

 

阴道镜应用的热点问题


过去的一年中,阴道镜领域的一大热点是人工智能的应用。多款基于大数据的人工智能阴道镜正在研发当中,据悉已有国产人工智能阴道镜面世。另外,针对基层医疗机构和医疗资源相对匮乏的地区设计研发的快速诊断技术也得到发展和临床研究的验证,将有望逐步解决基层阴道镜医生缺乏的实际问题。

 

此外,还有一些令人关注同时也值得思考的热点问题。比如,HPV疫苗的临床应用不仅对宫颈癌筛查提出挑战,对阴道镜的临床实践同样提出挑战。由于宫颈癌高发人群主要聚集在经济相对落后、医疗资源相对匮乏的地区,如何扩大宫颈癌筛查的覆盖面,如何把阴道镜培训的重心下移,使更多的基层妇产科医生能够学习和应用这项技术,是我们要去思考、解决的实际问题。

 

然而,在相当多的医疗资源匮乏地区,或是缺少阴道镜设备,或是缺少接受过专业的阴道镜规范化培训的医生,如何寻求和研发实用的、可替代的宫颈病变诊断技术是目前所面临的巨大挑战。去年5月,世界卫生组织提出2030年全球消除宫颈癌的战略目标,并针对宫颈癌一级、二级、三级预防提出不同的发展目标,而2019中华医学会妇产科学年会也提出“健康中国2030”的主题目标,为实现这样的目标,需要从事普通妇科、妇科肿瘤、流行病学研究以及卫生宣传等方方面面工作的同道们共同努力。

 

阴道镜应用指南/共识方面的发展


首先,由中国医师协会妇产科医师分会牵头组织,全国近二十家医院阴道镜方面的专家共同参与撰写的中国阴道镜临床操作规范方面的专家共识——《中国阴道镜技术应用专家共识》在今年的十月底已经完成初稿。不久的将来,大家就可以看到中国的第一部阴道镜专家共识。还有,由马丁院士牵头撰写的《HPV疫苗临床应用中国专家共识》也在筹划之中。

 

第二,美国阴道镜和宫颈病理协会(ASCCP)指南2019年更新引起全球同仁的关注。作为ASCCP成员,我国多位专家都曾参与ASCCP宫颈癌筛查管理指南更新的讨论和意见征求工作,认为尤其引人注目的有以下三方面内容:①阴道镜分层管理的概念,②人工智能、大数据等先进的科技发展成果以及获取大量临床循证证据的科学研究成果,③HPV疫苗上市以来宫颈癌筛查、阴道镜临床实践面临的挑战以及积累的经验也有可能在新版指南中体现。

 

第三,新版国际宫颈病理与阴道镜联盟(IFCPC)阴道镜标准化术语及指南可能于明年面世。目前应用的IFCPC阴道镜标准化术语及阴道镜临床操作实践指南于2011年发布,作为IFCPC理事成员国,隋龙教授等也参与了新版IFCPC阴道镜标准化术语及指南修订全过程。

 

阴道镜未来重点工作展望


首先,目前比较迫切的需要大家去重点关注的是扩大阴道镜技术的培训和推广范围,尤其要加强基层医生阴道镜培训的力度。因为宫颈癌的发病和筛查首先从基层开始,来到中心医院和上级医院就诊的,往往是病情比较复杂的病例。因此,我们呼吁将阴道镜作为基本的培训项目纳入到正在实施的妇产科医生、住院医师规培或专培工作中,这一点非常重要。

 

第二,制定阴道镜临床实践的国家标准。比如,制定国家层面的阴道镜应用规范流程、质控标准,使全国不同地区、不同医疗机构,能够按照统一的标准来规范应用阴道镜,从而最大程度地展示阴道镜技术在宫颈癌防治方面的价值。

 

第三,由于我国各地经济发展水平差异,医疗资源分布不均,阴道镜技术资源在我国很多基层地区或经济相对落后、医疗资源相对匮乏的地区尚未普及,而妇产科医生要真正掌握这门技术需要多年的专业培训与实践,否则难以应对当前临床需求。大数据时代的到来,使人工智能在宫颈癌防治中的价值愈发彰显。通过研发实用的能及时而准确的诊断宫颈病变的技术或设备,将先进的科技成果应用到宫颈癌筛查中,将有利于解决基层宫颈癌筛查不足的实际问题。同时,通过培养专业的阴道镜医生,提升其专业水平,进而促进宫颈病变乃至宫颈癌的早诊早治,使广大妇女受益。要实现这样的目标,将需要大家多层次、多方面的共同努力。


隋龙教授

【专家简介】隋龙,复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心主任,教授,博士生导师。国际宫颈病理阴道镜联盟(IFCPC)理事、国际外阴阴道疾病研究会(ISSVD)委员、中国阴道镜宫颈病理学会(CSCCP)副主任委员、中国医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈疾病专业委员会(CCNC)副主任委员、中国非公医疗协会妇产科专业委员会副主任委员、中国妇幼保健学会病理专业委员会副主任委员。专注于女性下生殖道感染性疾病诊疗,尤其在宫颈、阴道、外阴上皮内病变,以及肛门上皮内病变的诊疗方面积累了丰富的经验;参与多部宫颈病变防治的规范或专家共识,同时制定了上海市激光治疗女性下生殖道癌前病变(CINVAINVIN)的SOP。共同主编有《实用阴道镜技术》《宫颈癌筛查及临床处理:细胞学、组织学和阴道镜学》等。


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