2018年2月13日，JAMA在线发布了美国疾病预防工作组(US Preventive Services Task Force,USPSTF) 针对卵巢癌筛查的最新推荐。USPSTF大约每五年更新一次推荐和指南，本次更新结果基本与2012年版一致。尽管如此，仍然引发了学术界对卵巢癌筛查的不小轰动，一时有唱哀之势。


在盘点USPSTF 卵巢癌筛查的推荐要点之前，先回顾一下其它权威学术组织对卵巢癌筛查的建议：

——美国妇产科学会 （American College of Obstetricians and Gynecologists；ACOG）

不推荐在低风险无症状的女性中进行卵巢癌筛查。

对高风险和有症状的女性推荐阴道超声、CA-125测试和体检。

——美国癌症学会 American Cancer Society（ACS）

目前没有任何有效的筛查方法来早期发现卵巢癌，因此不推荐在普通风险的女性中做卵巢癌筛查。

——美国放射学会 American College of Radiology（ACR）

在普通风险人群，不推荐进行卵巢癌筛查。

——美国家庭医生学会 American Academy of Family Physicians（AAFP）

不推荐在没有症状的女性中进行卵巢癌筛查。


由此可见，2018年USPSTF 针对卵巢癌筛查的推荐，并无新的突破，其要点如下：

1、卵巢癌筛查评估的方法包括：阴道超声、血清CA-125水平检测和盆腔检查。

2、证据充分：卵巢癌筛查并不能降低卵巢癌的死亡率。

3、证据充分：卵巢癌筛查会给筛查对象带来中度损害甚至是严重的损害（包括假阳性和对没有癌症的女性进行的不必要的手术治疗）。

4、在没有高危因素和临床症状的女性进行卵巢筛查的坏处多与好处，净收益为负值。

5、对没有高危因素或临床症状的女性，不推荐任何方式的卵巢癌筛查。

6、对于有家族史、遗传性因素和临床症状的女性，建议咨询医生，针对具体情况来做判断。

 

那么，面对卵巢癌如此之高的死亡率，人类只能坐以待毙吗？

 

让我们再梳理一下该推荐的依据。USPSTF基于4项随机筛查试验的评估，发布D级推荐，反对广泛进行卵巢癌筛查，USPSTF专家组指出筛查的两项主要缺陷：一是早期诊断困难，其次筛查特异度低，其假阳性结果带来不必要的手术干预，使筛查弊大于利。这其中援引的最大两项研究来自英国卵巢癌筛查协作试验（UKCTOCS）和前列腺癌，肺癌，结肠直肠癌和卵巢癌筛查试验（PLCO），UKCTOCS采用一种专门的计算方法评估CA125的动态变化，规模较小的PLCO试验则采用CA-125和超声联合筛查对照常规检查，这两项筛查措施并未降低卵巢癌死亡率。

  

尽管如此，也不应完全放弃卵巢癌的筛查，我们从其中的两项试验可以发现一些变化，首先，比较明确的是大部分浆液性卵巢癌起源于输卵管，输卵管内隐藏着癌前病变（浆液性输卵管原位癌）。正如新的卵巢癌模型描述的那样，卵巢表面的癌细胞代表输卵管病变的转移性沉积，这引发我们对I期作为最早期别卵巢癌这一独立特征的质疑，至少高级别浆液性癌是这样，早期高级别浆液性输卵管癌5年生存率为83.2％。为改善生存，或许我们应该把精力投放到关注小的输卵管癌，而不仅仅是“早期”卵巢转移，寄希望未来的筛查采用新的影像技术和分子检测去发现这些输卵管病变。其次，传统的筛查理念关注肿瘤大小和生存期的关系，力求发现I期/II期卵巢癌，但绝大多数卵巢癌确诊时已属III期，而且同样是III期，也有很大差异。既往研究证实：卵巢癌最佳预后因素不是手术前肿瘤的大小，而是术后残留灶。对于那些手术和化疗达到无残留状态的III期卵巢癌患者，生存率可能达到50％或更高。为了实现降低卵巢癌死亡率的目标，应行根治性手术以达到无残留，而不是踯躅于I期或II期的诊断。

 

当以35U / mL为界值，CA-125检测的特异性很差，阳性预测值不足5％，导致许多不必要的手术；大约60％卵巢癌患者CA-125超过100U / mL，以此为界值结局就好了很多，阳性预测值大约为31％，并且仅仅0.1％的健康女性CA-125也可超过此限。值得注意的是：大约20％的卵巢癌不产生CA-125（<35U / mL），仅筛查CA- 125容易漏诊，另有20％患者CA-125在35-100U / mL之间，如果将CA-125筛查的灵敏度从80％（35U/ mL）调整为60％（CA-125 100U / mL），就可减少许多不必要的检查和手术干预，提高III期卵巢癌患者诊断的比例，这是未来有价值的研究方向。或许60％灵敏度太低，需要研发快速、简易的手测设备来进行分流，常规门诊检查就可辨识CA-125>100U / mL的患者。


值得重视的是，USPSTF的这些建议不适于具有遗传性卵巢癌风险的女性。对于高危妇女，筛查并不是预防性双侧输卵管卵巢切除术可行的替代方案，预防性输卵管卵巢切除术可使BRCA1和BRCA2携带者总死亡率降低80％，标准的处理是切除卵巢和输卵管，找出该部位潜在的癌灶。


依据本指南，只能说明目前没有确切有效的早期诊断方法，或者没有确实有效的改变疾病进展的治疗措施，显然不是筛查的错！尽管当今医学“突飞猛进”，然而我们不能不承认现在的医学未知领域太多太多，也可以说还是“初级阶段”，还需要不断认识和提升！该指南充其量说阴超和标记物CA125用以筛查卵巢癌没有意义，绝不能泛化到早期筛查这个概念。我们认为不是不该筛查，而是需要更好的手段去筛查。正如普通胸片筛查肺癌并不能改善总生存，但从此发展出的低剂量CT则有价值。


因此可见，卵巢癌筛查远未尘埃落定，不应因为USPSTF推荐反对筛查而裹足不前，仍然有必要继续进行深入研究。相信有一天，卵巢癌的筛查会如同当今子宫颈癌筛查那么简洁、直接。 

 

抗癌路上，相信卵巢癌筛查不能也不会掉队！