提问

患者31岁，孕2产2，足月顺产，体重指数20.5kg/m2，13初潮，周期28~30天，以往月经规律，近两年经期10~20天不等，量多。曾在外院行诊刮术2次，术后病理结果提示子宫内膜息肉、子宫内膜单纯性增生。诊刮后均给于妈富隆治疗3个月，用药期间月经规律，停药后，月经又不规律。今年4月份上曼月乐环10天后因出血多，取环行子宫内膜消融术，7月份开始月经又明显增多。此次因多量出血15天就诊我院。辅助检查血红蛋白85g/L，凝血四项、肝功、肾功、血脂和血糖均正常。妇科检查宫颈未见明显异常。3天前行诊刮术，并给与口服妈富隆1片，每日一次，今日血已止。


请问：患者什么时候查性激素六项和甲功？停用妈富隆来月经的第3天？使用了避孕药会不会影响检查结果？下一步怎么治疗？是下个月再上曼月乐还是先使用复方短效口服避孕药3~6个月以后再上曼月乐？

 

明玥

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答


首先来了解几个概念


（一）育龄期异常子宫出血的治疗

无排卵性异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿生殖道及肛门的出血，限定于子宫腔内出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。


第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。


1．性激素治疗　性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。


（1）对于血红蛋白大于80g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。


（2）对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。也可以使用复方短效口服避孕药。


很多妇科医生在接诊异常子宫出血的病人时，往往首选诊刮术，因为害怕遗漏子宫内膜病变。其实在给无排卵性异常子宫出血的患者使用性激素治疗时，有两大过滤网可以来排除引起异常子宫出血的器质性病变。


第一个过滤网：首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，考虑可能为无排卵性异常子宫出血，则可先使用性激素来止血；


第二个过滤网：在使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。


我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。


2．刮宫术　2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度＞1.2cm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。


2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。


3．辅助治疗　使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。


第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。


如何调整月经周期呢？无排卵性异常子宫出血的患者为II型排卵障碍，没有排卵，就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下，没有孕激素的转化，就表现为不规则出血或子宫内膜病变。妇科内分泌治疗原则：缺什么补什么。所以需要定期补充孕激素即可（其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要纠正原发疾病），此型不缺雌激素，就不需要补充雌激素。


为了方便大家理解，以下是我总结的育龄期异常子宫出血使用的孕激素种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等，孕激素使用既要求剂量要给足，同时还必须使用时间足够，才能充分保护子宫内膜，防止内膜病变的发生；第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性远大于雌激素的活性，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，同时COC还可以使雄激素降低，改善高雄激素临床表现，但在使用时要注意其禁忌证；第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜；另外如果患者有生育要求，在进行预治疗后，也可以促排卵治疗。


可使用复方短效口服避孕药或月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根我们有时是去除不了的，所以再使用3~6个月，也可宫腔内放置曼月乐。

 


（二）子宫内膜息肉相关问题



1．子宫内膜息肉的组织类型分为：一般形态和特殊类型。


一般形态：
（1）功能性息肉：来源于成熟子宫内膜，随月经可有周期性变化，可以部分或全部自行脱落，一般不需要治疗。
（2）非功能性息肉：来源于未成熟的子宫内膜，仅少部分保持基底内膜形态，大部分在雌激素作用下持续增生。因其根部较致密，诊刮时难以彻底刮除，需要宫腔镜下息肉电切术治疗。


特殊类型：
（1）腺肌瘤样息肉：子宫内膜息肉内含有平滑肌成分。
（2）他莫昔芬相关息肉。
（3）老年性息肉：常表现不同程度增生，也可伴上皮萎缩，间质纤维化。
（4）混合性子宫内膜-颈管内膜息肉：发生于子宫体下段，可见宫颈内膜及宫体内膜两种腺上皮。


由于25%的息肉可自然消退，尤其是＜1cm的小息肉，所以子宫内膜息肉并不是都需要治疗的。


但是以下情况需要宫腔镜下切除息肉：对有于临床症状、有子宫内膜增生或子宫内膜癌危险因素的绝经前女性，即使无症状的息肉也需要切除；对于息肉大于1.5cm、多发息肉、息肉脱垂、不孕的女性，也建议切除子宫内膜息肉；对于绝经后女性，所有子宫内膜息肉都应予切除（但也有建议对于绝经后出现不规则出血的子宫内膜息肉才需要切除，而无症状的息肉由于恶性可能性低，可期待疗法）。

（三）放置曼月乐环后的注意事项



在放置曼月乐后，前几个月中不规则出血、点滴出血很常见，所以推荐在放置以前应除外子宫内膜病理情况。


所有使用曼月乐的妇女都会经历不同的月经出血类型的改变，如频发出血、经期延长或经量增多、点滴出血、月经过少及闭经。一般不需要特殊处理。对于出血要求治疗的患者，WHO建议，可使用COC或炔雌醇50μg/d，除非有严重不良反应，一般不建议取环。


子宫内膜增生分类推荐应用2014年修订版的WHO分类，它根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类：无不典型性的子宫内膜增生、子宫内膜不典型增生。


对于无不典型性的子宫内膜增生的治疗中，不推荐应用子宫内膜消融术，因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜毁损，而且术后继发的宫腔粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍。

了解了以上内容，下面我们来分析此病例。

1．在排除了其他器质性病变后，目前考虑患者为无排卵性异常子宫出血，病检提示子宫内膜息肉和子宫内膜单纯性增生，也说明患者排卵障碍，子宫内膜长期在雌激素的作用下，没有孕激素的转换，从而导致子宫内膜增生病变。
2．患者存在子宫内膜息肉，刚才分析了，除了功能性息肉可能被诊刮出来，其他类型的息肉由于根部较致密，表面光滑，一般是诊刮不出来的。而患者反复异常子宫出血，如果确实存在内膜息肉，有手术指征。
3．根据2016年英国皇家妇产科医师学院与英国妇科内镜学会联合发布子宫内膜增生管理指南建议：无不典型性的子宫内膜增生的治疗中，不推荐应用子宫内膜消融术。
4．宫腔内放置曼月乐10天，由于出血多取环是不妥的，应该对症治疗。宫腔内放置曼月乐后，除非有严重不良反应，一般不建议取环。
5．患者行子宫内膜消融术后3个月，仍有多量出血，需要宫腔镜明确宫腔情况。
6．患者在停用妈富隆发生撤退性出血后，查性激素是否准确？



首先我们来了解在卵泡早期性激素化验单可以提供给我们什么依据：


（1）睾酮值高：
 1）如果患者平素月经不规律，我们也可以通过简单的查体，暂排除其他引起高雄激素的疾病及其它排卵障碍的疾病，那么患者则可诊断为多囊卵巢综合征。
 2）迟发型肾上腺皮质增生：临床发生率极低，急性出血可能性也很小。往往伴有明显的高雄激素临床表现及高雄激素血症，很多患者伴有阴蒂的增大，同时往往伴有孕酮值的升高，此时还需要进一步检查17α羟孕酮，硫酸脱氢表雄酮等来确诊。
 3）分泌雄激素的肿瘤、卵泡膜细胞增生症、库欣综合征等高雄激素疾病，这些疾病均有高雄激素临床表现、高雄激素血症及其它特殊的临床表现，通过查体可以暂排除。


（2）高催乳素血症。


（3）FSH＞10 mIU/ml：表明患者存在卵巢储备功能降低。


(4) P值较高：
①FSH、LH均很低，E与P均高，则考虑与妊娠相关的出血，需要查血HCG明确诊断。
②肾上腺相关疾病，如肾上腺皮质增生、17α羟化酶缺乏等


以上为我们化验性激素的最主要关注的检查项目。大家在临床上往往可以观察到，使用避孕药可以降低高睾酮、高LH ，但是往往需要使用3个月才有可能有效，这是因为卵泡发育从小窦卵泡到成熟卵泡大概需要3个月时间。如果患者使用1个月的COC 并不一定能使这些数值有明显改变。


即使对这些数值有所影响，比如患者为多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低等疾病，患者无生育要求，治疗方案其实是一样的：患者为II型排卵障碍，定期使用孕激素：口服孕激素、COC、曼月乐保护子宫内膜，防止内膜病变的发生，同时改善生活方式即可。所以不要纠结服用复方短效口服避孕药后的激素检查，如果担心，也可以在放置曼月乐环后，再复查性激素。


目前治疗：患者血红蛋白85g/L，服用妈富隆3天，血止，待血色素恢复正常后，建议宫腔镜手术，明确宫腔内情况，如有异常或者存在子宫内膜息肉，则需要电切术。术后没有生育要求，宫腔内放置曼月乐环，既可以预防子宫内膜息肉的复发，还可以保护子宫内膜，防止内膜病变的发生，同时还可以有效减少出血量，曼月乐治疗月经过多有效率可到95%以上。
 
参考文献：
1、焦雪，赵涵，陈子江.子宫内膜息肉的病因学研究进展。中华妇产科杂志[J].2011年46卷06期,469-471.
2、.王含必.子宫内膜息肉及其与妊娠的关系[A].北京协和医院妇.2014年妇科内分泌学习班论文汇编[C].北京协和医院:,2014:5.