盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional，PFD）是指各种病因导致的盆底支持薄弱，进而引起盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常的疾病，是严重影响中老妇女健康和生活质量的社会生活问题，被称为“社交癌”，发病率约为30.0%~40.O%[1]。PFD包括盆腔器脱垂（pelvicorgan prolapse，POP）、压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），性功能障碍（sexual dysfunction,SD）和粪失禁（fecal incontinence,FI）等几大类。

　　一、盆腔脏器脱垂的定义及发病情况

　　盆腔器官脱垂（POP）是盆底功能障碍性疾病（PFD）中最为常见的，全球数百万的妇女深受POP的困扰。2002年妇女健康研究（Women~Health Initiative,WHI）对27 342名妇女进行调查，发现40.0%的妇女有不同程度的盆腔器官脱垂。美国的统计数据显示，1979年至1997年间平均每年有200 000名（自1988年的165 000名到1979年的226 000名）妇女因POP接受手术治疗[2]，仅1997年1年用于POP手术的经济花费就高达10.12亿美元[3]。国内朗景和等报道，大于6O岁的妇女中POP的发病率接近25.0%，王建六等对北京郊区某自然村成年已婚女性进行调查，发现子宫脱垂、阴道前后壁脱垂的患病率分别为25.8%、41.6%和32.1%。宋岩峰等报道妇科门诊患者中阴道脱垂的患病率为25.9%。随着人均寿命的延长、老龄人口的增加及老年患者对生活质量的要求提高，在未来30年，盆底功能障碍性疾病发病增多，预计将增长45.O%[4]。

　　POP可分为生殖道脱垂（子宫脱垂及阴道前后壁脱垂）、膀胱膨出、直肠膨出或直肠疝等多类。其致病因素多样，包括：妊娠、分娩损伤、遗传因素、先天性缺陷、激素水平改变、衰老、腹压增加、长期负重、营养缺乏、医源性因素等。基础研究方面，有文献报道：盆底结缔组织中胶原蛋白、神经肽Y等含量下降，可使韧带、筋膜等支持结构松弛，最终导致PFD的发生。POP的发生通常是多种因素的共同作用的结果，这些因素造成了盆腔支持组织：韧带、筋膜、肌肉和神经组织的损伤，导致POP的发生。

　  二、POP治疗

　　POP的治疗方法可分为手术治疗和非手术治疗两大类。

　　非手术治疗包括药物（补中益气汤等）、盆底肌肉训练（pelvicfloor muscle training,PFMT）或Kegel训练、盆底电刺激治疗、子宫托等。

　　手术治疗是治疗POP的主要手段，分期Ⅲ度以上的子宫脱垂或者保守治疗无效的患者，均需采用手术治疗。在美国，每9名妇女就有1名需接受POP或SUI的手术治疗，其中30.0%的患者需再次手术治疗复发[5]。

　　手术治疗POP有相当悠久的历史：1850年，Riggo最早描述了宫颈延长术；1859年，Huquer首创宫颈截除术；1861年，Choppins在新奥尔良进行了首例经阴道子宫切除术；1877年，Lefort首次进行了阴道封闭术；1888年，Donala施行了子宫颈截除术以及Manchester手术等。POP手术治疗的种类繁多，受到普遍认可的就多达30余种。

{NextPage}　　公认的经典的POP术式以经阴道为主，主要包括：阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术、经腹圆韧带悬吊术、宫颈切除+主韧带缩短术+阴道前后壁修补术（Manchester 手术）、会阴体修补术以及阴道闭锁术等。其中，阴式子宫切除术从19世纪5O年代末开始就被当做治疗子宫脱垂的标准术式。但是，这些传统的手术方式并不适用于所有不同的个体，且复发率较高。

    文献报道，切除脱垂子宫及部分松弛阴道壁，利用原本薄弱的阴道壁进行修复，所形成的瘢痕组织仅能恢复术前正常组织50.0%的强度[6]。国外文献报道，传统手术治疗POP，其复发率可高达20.0%~50.O%，其中50.O%的复发发生在初次手术的3年内[7,8]。Diez等[9]认为阴式全子宫切除及阴道前后壁修补术后5年客观复发率达31.3%。研究报道，传统手术治疗POP的远期复发率为13.O%~30.O%，而且复发率随着手术次数增加而增高[10,11]。国内金铃等[12]对行阴式子宫切除及阴道壁修补术后的POP患者进行随访，发现中、重度脱垂复发率达21.O%。北京大学第三医院的回顾性研究结果显示：在随访期内（平均28.6个月），传统手术方法治疗POP，单纯前壁或后壁膨出复发率分别为24.7%（18/73）、8.2%（6/73），同时存在阴道前后壁的膨出复发率5.5%（4/73），阴式全子宫切除及阴道壁修补术治疗中、重度POP客观复发率达38.4%[13]。

　　传统的或改良的POP手术方式经济便利，能不同程度地改善症状，但它们或以切除脱垂的器官为治疗手段，或治标不治本，均不能修复解剖缺陷与损伤，不能改善阴道上端缺陷，甚至会扭曲或损害盆底解剖结构。

　　近年来，随着盆底功能障碍新理论的出现，涌现了许多治疗POP疾病的新术式。新的观念认为，盆底损伤后，肌肉及筋膜组织薄弱或断裂，如果在原来的基础上进行修补，很难建立一个强健和稳固的盆底，如果能够借助肌肉筋膜替代品（生物相容性好的生物材料或合成材料），能有效地修复盆底缺陷，建立新的支持结构，恢复盆底功能。替代材料的应用促进了盆底功能重建手术的发展，使盆底功能障碍疾病的治疗发生质的飞跃。目前应用较多的是不可吸收的聚丙烯补片（Mesh），Mesh补片能紧固周围组织，或代替缺陷组织起到“搭桥”作用。Novara和Artibani[14]总结分析了2004年发表的815篇有关Mesh文章，认为Mesh用于阴道前壁修补术效果明显优于传统手术。目前，应用替代品的手术方式多样，包括：加用网片的阴道前后壁修补术、经阴道后路悬吊带术（posteriorintravagina sling,P-IVS）、经阴道无张力网片悬吊术（tension-free transvaginal mesh,TVM）等。

　　三、全盆腔重建术的理论基础

　　随着现代解剖学的发展进步，对盆底解剖结构的描述研究不断深入，学者提出了盆底垂直方向的腔室概念和阴道支持轴三水平理论。1994年，DeLancey提出了阴道支持结构的三个水平理论，将阴道支持轴分为三个水平。第一水平：顶端悬吊支持，侧方子宫骶韧带向中间与宫颈周围环连接，即由骶韧带一子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3,是盆底最为主要的支持力量；第二水平侧方水平支持，直肠阴道筋膜、耻骨宫颈筋膜向两侧与盆筋膜腱弓相连，即由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成的白线和直肠阴道筋膜及肛提肌水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；第三水平：远端融合支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，在会阴中心腱与会阴体近段融合，支持尿道远端。而腔室概念则是将盆底分为垂直的前、中、后3个腔室，阴道前壁膨出、子宫脱垂及阴道后壁膨出分别是前、中、后盆腔支持缺陷的表现。

{NextPage}　　1990年至1993年Petros和Ulmsten提出了着名的盆底整体理论（integry theory）：女性盆底是一个骨骼、结缔组织、器官相互关联的整体，支持盆腔器官的韧带、筋膜、肌肉是一个整体的力学系统，相互协调发挥作用。不同腔室、不同阴道支持轴水平是一个解剖和功能的整体，各腔室和水平之间的损伤既是相互独立的，又是相互影响。一方面，不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的DeLaneey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，而DeLancey第二 、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出。另一方面，不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，后盆腔的缺陷可导致前盆腔的异常，反之亦然。此外，应将盆底结构和功能障碍相互联系，用动态的解剖学视角进行观察，结构决定形态，结构的损伤导致形态和功能异常，结构的修复引导功能的恢复，强调把盆底功能、功能障碍与最容易受损伤的结缔组织相联系。

　　基于盆底整体理论，修补盆底某处的缺陷，可能会在另一处潜在的盆底支持缺损上出现集中了腹内压和（或）盆底收缩的现象，从而导致该处脏器的膨出。例如SUI在行耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）后常发生阴道后壁膨出，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。文献报道，传统手术治疗POP的复发，60.0%出现在原修复位，32.5%由于盆底缺陷部位隐匿，使术后复发的位置出现在原修复部位以外的区域[7,8]。

　　基于以上理论，兼顾前、中、后盆腔及“三水平”解剖缺陷的修复及盆腔结构的全盆底重建术获得了大量的关注并大力推广。国内外已有大量报道肯定了全盆底重建术在治疗POP方面的疗效。目前，Prolift全盆底重建术是具有代表性的全盆底重建术。

　　四、Prolifi全盆底重建术及其疗效

　　2000年6月，几位在利用合成材料进行盆腔重建手术方面有丰富经验的法国外科医师开始致力于建立一个经阴的Mesh补片治疗POP的标准术式，经过辛勤的努力和通力合作，最终创建了Protifl手术[7]。

　　2004年，法国Berroeal[15]首次对Prolifl手术进行了公开报道。Prolifl补片是一种特殊形状的不可吸收的大孔单丝合成聚丙烯补片，轻（42.7g/m2）而薄（0.42mm）， 可作为盆底的机械支撑物和填补筋膜缺陷的材料。Prolifl系统包括穿刺针1对，外鞘套管6根，牵引导线6根，聚丙烯网片1张，其全盆底补片由前壁修补网片、中段网片和后壁修补网片三合一构成。该系统利用定位导航的穿刺方法置入悬吊补片。前壁修补网片部分左右两侧分别有前后两根吊带，分别经两侧膀胱阴道间隙及闭孔并穿过盆腔耻骨宫颈韧带、盆腔筋膜腱弓，将网片前壁部分无张力的衬托于膀胱底部，侧面与盆腔腱弓相接触；后壁修补网片的左右两侧吊带经直肠阴道间隙穿过两侧骶棘韧带的中段固定后壁网片，使其无张力置于直肠上方，网片侧缘与肛提肌浅面接触；网片中段则将阴道残端悬吊于6个吊带的中心点，使其持久的位于坐骨棘平面以上。具体穿刺路径见（图1）[7] 。

    目前公认的Prolifl手术的会阴部皮肤穿刺点是膀胱截石位。第一点：平尿道口水平向两侧水平延伸，与双侧耻骨降支外缘相交处，即两侧闭孔三角的内侧缘的中点；第二点：第一点向外1cm、再向下2cm处，即闭孔三角下角水平内侧缘；第三点：肛门外侧3cm再垂直向下3cm处，即坐骨结节内侧的直肠窝两侧。

{NextPage}　　国内外许多研究者对于Prolifl全盆底修补的疗效进行了观察和统计，研究证其实该术式短期疗效肯定，明显优于传统手术，但长期疗效有待进一步观察。国外研究报道：在为期l2个月的研究随访中，Prolift全盆底修补的主观和客观治愈率分别为95.2%和97.6% [16]；Cosson[17]对687例Pro1ift全盆底修补的患者进行了10个月的随访，平均治愈率95.0%（89.0%~100%）；Van Raahe[18] 对350例患者进行随访，发现在术后14个月，其治愈率为91.0%；Popov[8]为160名脱垂患者进行了Prolifl手术，其中包括82名传统手术治疗后复发的，在48个月的随访当中，绝大多数患者无性活疼痛、排便异常或再次脱垂，92.O%的患者对术后性生活满意。Prolift网片应用可使Ⅲ期及以上POP的复发率降至5.O%[19]。国内缺乏大宗的Prolifl全盆底修补疗效报道，小样本研究中短期治愈率为90.0%~100%[20,21]。除全盆底修补外，Prolift系统还有单独的前盆或后盆底修补补片，但基于盆底整体理论，重度的阴道前或后壁膨出在经济条件允许、身体状况耐受的基础上仍建议使用全盆底修补。对于年纪较轻或一般情况差难以耐受较大手术的患者，可考虑进行保留子宫的Prolifl全盆修补。对合并有SUI的患者，可在Prolift手术同时行TVT-O等压力性 失禁手术。总之，应根据患者的年龄、身体状况、是否合并其他子宫附件疾病及经济条件等情况，综合考虑，选择合理的手术方式。

　　由于Prolift系统价格较昂贵，国内一些学者尝试利用他补片进行改良式全盆底修补术，成家景等研究认为，Gynemesh网片用于全盆底修补，可自行剪裁，并根据盆腔脱垂的重点部位进行灵活调整，可以更符合亚洲女性尤其是老年女性的解剖学特征，比Prolift经济，但由于病例数较少，其短期及长期疗效缺均需进一步随访评估。

　　五、Prolift全盆底重建术的并发症

　　尽管Prolifl全盆底重建手术治疗POP的短期效果理想，复发率低，但该手术方式仍不町避免地存在一些并发症。2002年至2005年，Cosson等对687例Prolift全盆底重建进行短期随访（3.6个月），发现膀胱损伤0.58%，直肠损伤0.15%，直肠侵蚀0.15%，出血0.44%，会阴脓肿0.29%，盆腔血肿1.75%，直肠或膀胱阴道瘘0.3%。Feiner等[19]报道110例Prolift全盆底进行为期3个月的随访，发现补片侵蚀4.7%，补片皱缩17%，泌尿道感染l1.8%，POP复发4.7%。综合文献报道，该术式的并发症主要包括：脏器损伤、出血血肿、感染脓肿、补片侵蚀、补片收缩、新发压力性尿失禁、膀胱阴道瘘、一过性腿疼等，其中较常见的有：

　　1.侵蚀（erosion）：侵蚀是补片应用过程中最为常见的问题，文献报道Mesh补片的侵蚀发生率8.3%~30.3%不等[8,22]，重者需二次手术取出补片。一般认为侵蚀的发生与阴道黏膜的血运、补片张力、感染有关。大部分发生在术后6个月内，50.0%以上需要再次手术去除部分网片。Feiner等[19] 认为保留子宫和阴道切开术限制了补片的延伸而对阴道侵蚀有保护作用。Collinet等认为在Prolift同时行阴式全子宫切除术和倒T形阴道切口的患者侵蚀发生率较高。侵蚀发生率可以通过将补片置于无张力状态下来降低。文献报道的避免补片的侵蚀的措施有：术前局部应用雌激素促进阴道上皮增生；术中预防性给予抗生素；放置补片前分离阴道黏膜组织不宜过薄；避免过多修剪阴道黏膜导致局部张力增加；补片面积适应恰当，并保证放置平整避免皱褶；酌情缝合阴道黏膜下的筋膜层减少粘膜层的张力；彻底止血避免血肿形成；术后3个月内避免性生活；保持大便通畅；减少盆底肌加压活动。

{NextPage}　　2.血肿：尽管Reisenauer等 研究证实Prolifi网片和邻近的血管神经有足够的安全距离，但血肿仍是术后短期内最常见的并发症，Popov Is]报道其发生率11.0%（18/160），经保守治疗后多可好转，仅l例因术后血肿进行手术治疗。

　　3.周围脏器损伤及瘘形成：周围脏器损伤常见的是膀胱、直肠的损伤，如不能及时发现并修补损伤，可能导致膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘的形成。这与该术式开展早期术者对盆底结构认识不充分、手术技术欠熟练有关。此外，该术式为盲针穿刺、穿刺引导器进入的角度、方向偏移亦可导致损伤。随着对手术区域解剖学研究的深入和手术技术的娴熟，周围脏器损伤的几率将显着下降。

　　4.性交痛：由于多数患者术前即因POP停止性生活或存在性交痛，因此术后评价性交困难发生率较困难。Lowman等[24]对129名进行Prolifl手术的患者进行评价，发现与手术相关的性交痛的发生率为16.7%，其中超过75.O%的患者为轻到重度的疼痛，83.O%的患者需因为性交痛再次进行手术治疗。考虑补片过于接近肛提肌复合体导致肛提肌痉挛是术后性交痛的主要原因。

　　5,尿失禁（急迫性、压力性）：文献报道，术后患者出现急迫性尿失禁的几率为6.0%，多不需手术治疗，药物治疗即可明显改善[25] 。除此之外，Prolih手术后，患者可能出现隐性压力性尿失禁加重，考虑原因可能是因为术前严重的脱垂导致尿道梗阻症状，掩盖SUI的症状。而盆底修复后，盆底解剖基本恢复正常，解除了尿道的梗阻后，使隐性SUI暴露出来。

　　综上，Prolift全盆底重建术，是基于盆底整体理论的新兴术式，治疗POP短期效果好，复发率低，手术操作简单微创，较传统术式有显着优势。但其远期疗效等仍有待于进行大规模前瞻性病例对照研究，并延长随访时间加以验证。补片侵蚀是Prolifl全盆底重建术最严重的并发症，部分需二次手术取出补片，应开展进一步研究，明确补片侵蚀的机制并探讨预防措施。

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