妊娠滋养细胞肿瘤早期诊断

　　摘要:妊娠滋养细胞肿瘤是一种高度可治愈的人类肿瘤,它可以继发在任何妊娠事件之后,其中以继发于葡萄胎妊娠之后最为常见。早期诊断有助于医生给患者提供满意的治疗。该文对其早期诊
断和主要鉴别诊断进行了讨论。

　　关键词:妊娠;滋养细胞肿瘤;人绒毛膜促性腺激素

　　妊娠滋养细胞疾病是一组源于胎盘滋养细胞的疾病,好发于生育年龄妇女,主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤,后4种病变称为滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN)[1-3]。只要治疗得当和及时,几乎98％以上的GTN患者均可治愈[1]。但是,尽管GTN是一种可治愈的肿瘤,仍有部分患者由于诊断的拖延导致疾病广泛播散致使治疗效果不好,从而招致死亡。因此,重视GTN的早期诊断至关重要。

1　葡萄胎妊娠后GTN的早期诊断

　　尽管随着人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测的准确性和敏感性以及超声检查的早期使用,葡萄胎患者得到了早期的诊断和治疗,但葡萄胎后GTN的发生率却未能降低,多年来一直波动在18％~29％,没有改变[4-5]。至于哪些患者会在葡萄胎妊娠后发生GTN,尚是一个一直未能解决的问题[5]。目前多是根据临床症状、血HCG的系列检测和影像学检查,做出葡萄胎后GTN的早期诊断。

　　1·1　临床症状　葡萄胎排除后,出现下列症状的患者可能会进展为GTN[4-5]:(1)不规则阴道流血。(2)黄素化囊肿。(3)子宫复旧不全或不对称性增大。GTN可穿透子宫肌层导致腹腔内出血,或侵蚀子宫血管导致阴道出血。大量坏死的肿瘤细胞可累及子宫壁,并成为感染病灶。子宫脓毒症的患者可有脓性阴道排出物和急性盆腔疼痛。

　　1·2　HCG测定　葡萄胎排出后,如能定期随诊,监测血HCG含量,常可于症状出现前确诊恶变。目前国内外多采用2000年的FIGO诊断标准,即每周测定1次血HCG水平,具有下述条件之一者即可诊断为葡萄胎后的GTN:(1)连续3周或3周以上测定血HCG共4次,其水平处于平台(±10％)。(2)连续2周或2周以上测定血HCG至少3次,其水平均上升(≥10％)。(3)HCG水平持续异常达6个月或更长。(4)组织病理学诊断[6]。但是,在诊断时需要牢记,应排除再次妊娠和葡萄胎残留的可能。为区别起见,应作仔细的盆腔超声检查和胸片或肺CT检查。如怀疑为残存葡萄胎则可再次刮宫,如刮出葡萄胎组织,血HCG水平下降,且持续不再上升,则为残存葡萄胎。如刮出或未刮出葡萄胎组织,血HCG水平持续平台或升高,则应考虑为葡萄胎后的GTN。此时,影像学检查如发现有转移结节或肺出现转移阴影,则可明确诊断。

　　1·3　超声检查　20世纪80年代起,超声显像开始用于滋养细胞肿瘤子宫病灶的诊断。特别是阴道超声的介入及彩色多普勒血流显像(CDFI)与脉冲多普勒(PD)的应用与发展,对早期确定滋养细胞疾病的性质、判断化疗效果及预测病变转归均有十分重要的价值。GTN具有亲血管性特点,一旦病灶侵蚀子宫肌层,超声检查常可发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱,故葡萄胎清宫后超声检查出现特征性子宫肌层病变时,即可早期做出恶变的诊断,但这些超声征象并不十分特异[7-8]。

　　1·4　胸部CT检查　GTN很早就发生转移,尤其以肺部最常见。胸部X线是诊断肺转移的重要检查方法,但由于胸部CT检查能够发现2~3mm的微小病灶,且经胸片检查未发现肺转移的患者中约有40％经胸部CT检查可证实有肺部微小转移,故为早期发现肺转移,建议最好进行胸部CT检查[9]。若影像学检查提示肺部转移灶≥3cm或有多发转移,则建议进一步行脑、肝等部位CT或MRI检查,以进一步明确有无其他远处转移。

　　1·5　其他辅助诊断方法　腹腔镜检查可以诊断子宫病灶及盆、腹腔转移病灶,存在消化道出血症状应行消化道内镜检查,如存在血尿症状,应行IVP和膀胱镜检查,明确诊断。

　　1·6　病理诊断与诊断性刮宫　葡萄胎妊娠后侵蚀性葡萄胎的病理诊断标准主要为:肉眼或镜下可见到葡萄胎组织、水肿的绒毛伴有滋养细胞的增生,侵入子宫肌层或血管。

　　因此,为明确诊断,必须检查手术切下的子宫标本。刮宫取得的材料,常不能肯定有无肌层或血管侵蚀,即使有时看到肌组织,也只能反映子宫肌浅层的情况,而不能反映肌层深部的改变。另一方面,刮宫未获得葡萄胎样组织或滋养细胞,也不能除外侵蚀性葡萄胎的可能,因为深入肌层的葡萄胎组织不一定由刮宫取得[5]。但在临床应用中,我们应该牢记,大多数的典型病例依靠的是临床诊断,而并不需要病理学确定诊断,应当尽量避免诊断性的手术。{NextPage}

2　非葡萄胎妊娠后GTN的早期诊断

　　虽然GTN最常继发于葡萄胎妊娠,但也可以继发于其他任何性质的妊娠,包括:人工流产或自然流产、异位妊娠或足月产。凡是在产后或流产后,阴道出现持续不规则流血,子宫复旧不好,较大且软,血或尿HCG测定值持续在较高水平,或下降后又上升,就应想到GTN的可能[10]。一般情况下,足月产或流产后的血HCG会在1个月内降为正常。如果超过上述时间,血HCG仍未正常,或一度正常后又升高,在除外胎盘残留、不全流产的情况下,应考虑是否有GTN的可能。而胎盘息肉形成及流产不全虽亦可有子宫持续出血,血或尿HCG亦可能不正常,但测定值往往不高,必要时可行刮宫术加以区别。但如在上述情况下,胸部X线或胸部CT检查时可见有转移阴影或出现其他脏器转
移者,则基本上可以做出GTN的诊断。

3　GTN的鉴别诊断

　　由于GTN的生物学行为和治疗的特殊性,它是目前国际妇产科联盟(FIGO)和国际妇科肿瘤协会(ISGC)认可的惟一可以没有组织病理学证据就可以进行临床诊断的一种妇科恶性肿瘤。正因为如此,也容易导致临床误诊,因此临床上应强调诊断的规范化。

　　3·1　详细的病史收集　病史采集十分重要,应详细询问患者的妊娠经历与月经情况,有无剖宫产史及反复清宫史。了解本次发病与前次妊娠可能的相关性,如根据前次妊娠性质以及葡萄胎排出时间,可帮助诊断侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌。

　　3·2　血HCG的判定　血HCG是GTN特异及敏感的肿瘤标志物, 可作为诊断与治疗监测的主要参照指标,凡流产后、产后及葡萄胎后HCG持续升高或下降不满意,应考虑到GTN可能。但是,HCG的结果受诸多因素影响而不同,如不同试剂生产厂家制备药盒采用的抗体各异、应用的测定方法不同、各实验室条件不同、实验者水平各异等,因此,临床医师应对此有足够了解,综合分析结果[11-13]。另外,游离HCG(F-β-HCG)及高糖化HCG在GTN中明显高于正常妊娠,可作为判断正常妊娠或GTN的一项指标,并判断GTN的恶性程度[13-14]。

　　3·3　影像学检查　盆腔超声、彩色多普勒血流显像(CD-FI)与脉冲多普勒(PD)以及CT、MRI,可配合HCG,提高GTN的早期诊断率。如病灶侵蚀子宫肌层,可显示异常超声图像及低阻血流频谱,但这种征象并非特异性,在不全流产胎盘残留以及子宫特殊部位妊娠时也可出现类似图像,此时容易误诊为GTN。盆腔动脉造影技术可反映盆腔内血管显影情况,了解GTN病灶部位及侵蚀程度,但其仅作为一种辅助诊断的手段,不能用来确诊。

　　3·4　内镜检查　典型的GTN通过临床病史、血HCG水平和影像学检查的综合分析,常能确诊。然而,超声检查的征象并不十分特异,且有时妇产科医生及超声科医生对GTN与不全流产、特殊类型异位妊娠难以鉴别,血清HCG水平在三者之间又有重叠,而不全流产和异位妊娠与GTN的治疗方案却明显不同,故在治疗前明确其诊断十分重要[7]。另外,随着体外受精-胚胎移植技术的广泛应用及宫腔手术操作机会的增多,异位妊娠发生在较罕见的部位也逐渐增多,如宫颈、宫角、残角子宫、子宫肌壁间及剖宫产瘢痕处等,这些情况下有时难以与GTN鉴别[7,10]。临床表现为停经后阴道流血,可有子宫增大、宫角、宫旁或附件包块,HCG值因妊娠的存在持续上升且颇高,超声提示病灶内血流丰富,刮宫难以刮到妊娠物,与GTN的子宫体病变容易混淆,而容易误诊为GTN。对于这些难以确诊的病例,必要时可通过腹腔镜、宫腔镜、甚至开腹手术,取得组织标本,获得病理诊断后,才能明确诊断[7,10,15]。

　　对于妊娠或妊娠终止后盆腔超声提示宫腔、一侧宫底或子宫肌壁间有局部血流丰富的占位性病变患者,进行宫腔镜检查,不仅可以在直视下观察宫腔形态,明确占位性病变的解剖部位、大小及形态,并可同时在宫腔镜直视下或宫腔镜辅助定位下清除占位性病变送组织病理学检查,以区分不全流产、宫角妊娠或GTN[7]。不全流产表现为占位性病变位于宫腔、或一侧宫底,且与周围的子宫内膜界限清晰;宫角妊娠表现为与周围子宫内膜界限清晰的占位性病变,位于一侧输卵管开口处,且输卵管开口由于占位性病变的存在而变的明显膨大;GTN则表现为子宫壁局部凸起或凹陷,表面血管扩张充盈,且子宫内膜薄。腹腔镜检查能直观、准确地定位子宫表面、宫角、以及盆腹腔脏器病变,不仅可以明确诊断,同时也可以进行手术治疗。对于宫腔镜难以手术清除干净的宫角妊娠,宫腔镜和腹腔镜联合,可以拓宽单一妇科内镜手术的诊治范围。但是,在临床处理中,为避免内镜检查有可能引起的GTN转移,在进行内镜检查时,必须做到:术中送冰冻;术后第1天复查β-HCG;如术中冰冻诊断为GTN,术后第1天应及时给予联合化疗。