手术治疗常见并发症处理

手术治疗常见并发症处理：

上述各类型尿失禁中压力性尿失禁以手术治疗为主。压力性尿失禁的手术治疗有上百种，对于伴有尿道高活动性的压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)，尿道悬吊术是最有效的治疗方法，其中自体阔筋膜悬吊术（Goebell-Stoeckel fascia lata sling, Lata）和耻骨后库柏韧带悬吊术（Burch ）是国际妇科泌尿协会一直推荐及最常采用的方法；经阴道无张力带尿道悬吊术（Tension-free vaginal tape, TVT）、经闭孔尿道悬吊术（trans-obturator tape，TOT）等是近年流行并正在临床观察评估中的新术式。手术目的均是通过悬吊修复尿道周围撕裂和损伤的支持组织，恢复膀胱尿道的正常解剖，纠正膀胱和尿道的过度活动性，在尿道下形成一个类似后板挤压尿道的效应，增加尿道阻力，达到尿自控。理想的术式应是安全、有效、远期疗效好，近年来更十分注重降低手术并发症。

 1、不同术式的比较：

尿道悬吊术系1907年首次报道[4]，悬吊采用的材料从肌肉、肌腱发展到筋膜和合成材料，治愈率不断提高。TVT手术系由瑞典的Ulmsten[5,6]等于1996年创建，其特点是采用特制的聚丙烯吊带，具有倒钩编织，可直接固定在组织上，无需缝合固定，切口微创化，出血少、无排斥反应、术后康复快。手术可在局麻下进行，术中病人清醒，能配合压力试验调整吊带放置的松紧度，保证了手术的高成功性，且对高龄、体弱患者均可采用。TOT手术由法国医生Emmanuel[7]于2002年首次报道，吊带从闭孔膜无血管神经区穿过，悬吊机理同TVT，除TVT手术的上述优点外，吊带穿刺路径更远离膀胱，故膀胱损伤的可能性进一步减少，术中可不进行膀胱镜检查，便于妇科医生掌握，但目前应用的时间和例数尚少，远期疗效有待临床进一步观察评估。Lata手术[8]采用自体阔筋膜，优点是取材方便，排斥性小，既可使过度活动的膀胱颈尿道稳定复位，也可使存在括约肌缺陷的近端尿道缩窄，对各型尤其是重型压力性尿失禁均有很好的治疗效果，缺点是使用筋膜作吊带，随着筋膜的吸收和退变疗效可能会逐渐下降。Burch术[9]的优点是可与其他妇科手术同时进行，方便、耗材少、费用低；缺点是采用腹部切口，手术创面较大，术后住院和康复时间较长，且术后排尿困难及远期疗效进行性下降较其他术式常见，

2、手术常见并发症及处理：

尿道悬吊术最常见并发症为膀胱损伤、术后排尿困难、尿潴留、出血、感染、排斥反应和逼尿肌不稳定[10]。膀胱损伤发生部位多在膀胱的5点和7点处，为穿刺针经过部位，可在术中做膀胱镜检发现后立即将穿针退出，重新穿刺，术后留置导尿管5天，对尿失禁的疗效仍可达主观完全治愈。4种手术中，Burch、TVT和Lata术均靠近膀胱，易发生膀胱损伤，术中应常规行膀胱镜检查。术后排尿障碍Lata组和Burch组多于TVT和TOT组，但Burch组术后发生的排尿费劲短暂，不需特殊治疗可很快恢复 。术后排尿困难或膀胱过度活动症的治疗，药物、针灸、盆腔生物反馈和电刺激、磁外控神经调控、间断导尿等均十分有效。术后坚持盆底肌锻炼有助于疗效的巩固和进一步提高。

术后排尿障碍是压力性尿失禁手术最常见并发症之一，多数症状较轻，仅表现为术后排尿费劲、需用力、抬高臀部排出或分次排尽，无残余尿。经再次留置导尿症状可解除。我们的处理经验是：①轻度术后排尿障碍常系术中膀胱尿道水肿、痉挛、感染等引起；有的可能为术前原存在轻微逼尿肌功能减弱，由于术后尿道阻力增加，逼尿肌克服尿道阻力功能的建立需一段时间。这些排尿障碍症状多为短暂性，经1月左右多可恢复，不需特殊处理，可予消炎、解痉药以及物理疗法、盆腔电刺激等对症治疗。②注意术前排尿困难的特殊病史和尿动力学检查，如术前存在排尿不尽、淋漓不尽、排尿中断、延迟，甚至尿潴留等病史，体检中存在外阴阴道萎缩，术后易发生排尿障碍，应引起高度重视，不应只注意压力性尿失禁症状而忽略了其他病史。压力性尿失禁术前进行尿动力学检查十分重要，尤其是尿流率、充盈期逼尿肌活动、逼尿肌压力和残余尿测定均涉及手术预后的评估。有的报道认为，仅有压力性尿失禁症状的患者，如屏气、咳嗽等腹压激发试验阳性可不必进行尿动力学检查，这种认识是不够明智的，不利于在术前认识和发现排尿障碍的潜在风险及原因。术前存在逼尿肌不稳定、逼尿肌压力过高、尿流率减弱（<25ml/s）、残余尿阳性（>80ml）者术后易发生排尿障碍，选择行尿道悬吊术要慎重，应注意术中悬吊张力的把握，不可悬吊过紧。有时在膀胱过度充盈、尿量减少和抑制排尿的情况下，也可能出现尿流率降低，应注意区别。逼尿肌压力过高提示出口梗阻。英国皇家妇产科尿失禁学会、美国尿控协会均明确提出，存在排尿障碍和逼尿肌不稳定者，在决定手术前必须进行尿动力学检查。妇科医生在日常工作中接触泌尿疾患较少，对膀胱复杂功能的认识可能较缺乏，故强调术前进行尿动力学检查，严格掌握手术指征是十分必要的。③对已存在排尿障碍的患者除详尽病史、体检和尿动力学检查外，病历中应一一记录，术前充分谈话，签箸知情同意书，使患者对术后可能发生的问题有充分思想准备。高度危险患者可进行膀胱训练、盆腔生物反馈和电刺激治疗等必要的术前准备，甚至包括学会自我导尿等，以备术后万一。④术后发生尿潴留者，推荐进行耻骨上膀胱造瘘引流，有利减轻尿道水肿，缩短从导尿到脱离尿管的时间，也便于观察排尿功能是否恢复及残余尿的评估。有报道可使用胆碱能受体激动剂，如卡巴胆碱、乌拉胆碱、溴斯地明等，可能增加逼尿肌收缩，改善尿潴留。另外，我们在临床实践中术后拔除尿管后最初几次排尿，常教病人缩短排尿间隔时间，每1/2h-1h排尿1次，连续几次正常排尿的方恢复正常排尿；当天夜间唤醒排尿1次，这样可增加逼尿肌敏感性，防止术后早期因膀胱过度充盈造成排尿困难，增加导尿次数。⑤严重术后排尿困难、尿潴留，经保守治疗无效者，可经阴道行吊带松解术，方法有吊带部分剪开延长术、完全剪断术、尿道周围疤痕和粘连松解术。有的经松解术后尿失禁复发，但有的吊带完全剪断，术后尿失禁并不复发，可能已形成的疤痕也有一定治疗作用。松解术前应先进行膀胱镜和尿道镜检查，明确梗阻原因和梗阻狭窄部位。{NextPage}

3、手术失败或术后复发的处理：

压力性尿失禁初次手术成功率最高，手术失败率约4％，术后复发率约 0.3％。原因多为悬吊带过松和膀胱过度活动症。悬吊过松者进行盆底肌锻炼后可改善；膀胱过度活动症者可予服酒石酸托特罗定、盆底肌电刺激等治疗。逼尿肌不稳定是术后复发常见原因，最早在1979年被报道，多认为是由于膀胱颈部压力升高或逼尿肌神经功能异常所致；有的系缝合线或吊带材料的刺激引起，如果术前没有进行尿动力学检查，则很难判断逼尿肌不稳定是术前就存在的还是术后发生的。对于术后发生的尿失禁，除了应进行膀胱测压等检查，还应考虑膀胱镜检查，了解膀胱颈位置和运动情况。静脉泌尿系造影可观察是否有异物刺激；尿常规检查和培养可明确是否存在尿路感染。有少数复发是因为尿道不稳定，多由耻骨后出血、血肿、血肿机化、纤维化等，导致尿道壁僵直和括约肌关闭不全。此外，肥胖、慢性咳嗽、酒精、吸烟等影响也可能导致逼尿肌不稳定，应仔细询问病史和检查，进行个体化评估并做出治疗决策。此外手术医师的经验和技巧也很重要，通常应当由经过培训且具有一定经验的医生进行操作，培训中最好有手把手地指导实践，再开始独立进行操作，是减少并发症，保证手术成功的条件。

4、脱垂术后发生尿失禁的处理：

盆底脱垂是压力性尿失禁常见原因，但许多严重脱垂患者因尿道过度下移、折迭呈锐角，加大了尿道梗阻，故并无尿失禁发生，甚至排尿困难。盆底修复术后，尿道折迭消失，尿道变平直，反而导致发生尿失禁，此点术前应充分考虑到，术中除了缩短耻骨尿道韧带，还应修复膀胱尿道后角，恢复近端尿道成为腹腔内器官，使得腹部压力能传送到近端尿道，防止术后发生压力性尿失禁。病史中应注意询问患者使用子宫托后有无尿失禁。术后持续尿漏要注意是否引起尿瘘。