1977年Kelly首次对持续性异位妊娠(persistentectopicpregnancy,PEP)进行了报道,并对其进行了定义。PEP是指输卵管妊娠行保守治疗后,绒毛膜促性腺激素滴度不下降或反而上升,其特点为仍有滋养细胞存活,HCG保持一定水平,阴道有不规则流血。PEP是输卵管妊娠保守治疗后最常见的并发症。



　　多数学者认为PEP是指输卵管妊娠行保守性手术时未将异位妊娠组织完全去除,或杀死胚囊不完全,致使剩余滋养细胞仍保留功能继续生长,有活性的滋养细胞对周围组织的破坏,血β-HCG水平下降缓慢或上升是滋养细胞持续存活的特征。临床上可再次出现腹痛、盆腔包块破裂、腹腔内出血,严重者可危及生命。约半数患者需进一步治疗。



　　1　持续性异位妊娠的易发病例

　　理论上输卵管妊娠保守性手术都有发生术后PEP的几率。随着开腹手术逐渐被腹腔镜手术替代,一些研究报道腹腔镜手术有更高的残存滋养细胞的发生率,PEP发病率在开腹手术为3％~5％,腹腔镜下则为5·1％~29％,这些数据包括了在腹腔镜学习初期的治疗结果。随着腹腔镜技术不断提高,其差别应该逐渐缩小,不应为输卵管妊娠保守性手术行开腹手术的理由。
　　手术前后对发生PEP风险的评估是非常重要的。PEP发生的高危因素包括:停经时间短,孕龄小,异位妊娠病灶的体积较小,盆腔粘连,术前HCG和(或)孕酮(progesterone)水平过高说明滋养细胞活性强。异位包块直径<2cm或停经时间<42天保守性手术后的患者发生PEP几率高。Jorgen等分析研究了206例PEP患者后指出,术前阴道超声评估异位妊娠囊的大小可预测持续性异位妊娠的发生率。异位妊娠囊直径在8mm以下的,术后残存滋养细胞的风险明显升高。对这些患者要高度警惕,密切监测血β-HCG,以尽早诊断发生的PEP。



　　2　PEP的临床表现和HCG的特点

　　PEP的临床表现并不特异,主要是异位妊娠保守性手术或药物治疗后仍旧表现为下腹疼痛,未破裂时表现为隐痛或胀痛,少量出血,血液聚集在直肠子宫陷凹处而出现肛门坠胀感。有时可见腹腔内继续出血,破裂时出现下腹部撕裂样疼痛,血多时流向全腹,引起全腹疼痛,恶心、呕吐,血液刺激横膈出现肩胛部放射疼痛,称Danforth征;阴道流血量少,点滴状,色暗红或深褐色;腹部体征和盆腔体征与异位妊娠相同。
　　手术治疗后血β-HCG继续升高或下降停滞。可发生于术后较早或较晚阶段,一般发生于术后1~4周。HCG值的下降主要表现为两期:早期(2天),HCG呈快速下降,半衰期(t1/2)为29·6±3·6小时;晚期(3~7天),t1/2为64·3±7·7小时。当异位妊娠组织被完全清除后,早期血β-HCG值将会下降到术前20％以下,甚至更低,如果此后持续下降,则提示治疗满意,发生PEP几率极小。Pouly等分析了321例腹腔镜保守手术发生PEP的资料后指出,在手术后48小时HCG水平下降不足65％的患者发生PEP的可能性较大。也有学者持不同观点,认为晚期(尤其是术后第7天)的HCG指标更有意义,术后第7天是最佳的监测时期,能够准确反应HCG的下降。认为早期t1/2的下降受到术前HCG水平的影响,早期保守性治疗的HCG下降更加缓慢,可能是由于少数残存的滋养细胞组织的亚临床表现,所以不能反应滋养细胞的活性,晚期t1/2在PEP与成功治疗的异位妊娠相比存在明显差异,与术前HCG水平无相关性。还有学者提出,术后第12天,HCG仍未下降到术前水平的10％以下时,则可能发生PEP。
　　上述资料提示,输卵管妊娠保守手术治疗后HCG进行动态监测的重要性,如果呈平台状或再度上升,可以帮助早期诊断PEP。连续测定孕酮水平也可作为监测PEP指标,但因费用和远没有HCG测定在一般医院的那样普及而临床上少用。



　　3　PEP的诊断和鉴别诊断

　　术前HCG水平、临床表现、超声检查及术中的发现都无法预测输卵管妊娠保守手术后PEP的发生。多数病例是通过对术后动态监测HCG变化诊断的PEP。也有病例是通过临床症状诊断的PEP,这些病例往往HCG值变化缺乏典型表现。
　　输卵管妊娠保守性手术后监测血β-HCG是至关重要的,每周至少1~2次,直至其降为正常。一般输卵管线性切开或伞部挤压术后HCG下降至正常所需时间不一,最长达30天,平均为8~12天。总的来说,目前PEP诊断标准尚未统一。有学者提出输卵管妊娠保守性手术12天以后,血β-HCG下降至原来的10％以内,可诊断PEP。还有学者认为每72小时下降<20％,则诊断成立。
　　重复异位妊娠是需要与PEP进行鉴别诊断的疾病。重复异位妊娠指首次异位妊娠经手术或保守治疗后,再次在子宫外的输卵管、卵巢或腹腔内妊娠。其发生一般以首次妊娠后的半年到3年内者居多。首次异位妊娠后约有1/3可获正常妊娠,1/3继发不孕,另外1/3的患者可再次发生异位妊娠。
重复异位妊娠的临床表现与异位妊娠相似,但重复异位妊娠与PEP两者有着本质的不同,前者为2次妊娠,后者为1次妊娠的持续表现。鉴别上主要通过病史、血β-HCG动态测定和B超检查辅助诊断。



　　4　PEP的治疗

　　PEP的治疗应视患者具体情况采取个体化治疗,通过评价临床症状、HCG变化来选择具体方法,包括手术、药物治疗和期待疗法。
　　4·1　期待疗法　一般用于PEP诊断成立,患者无症状,血β-HCG值不太高,滴定度下降缓慢的患者。少数无症状PEP患者可期待疗法自愈。
　　4·2　药物治疗　目前主要采用甲氨蝶呤(MTX)药物治疗。化疗途径多采用全身给药,1次给予MTX50mg/m2肌内注射,一般均可获得较好的治疗效果。MTX的单次注射是安全有效的,不会引起严重的副反应。故对输卵管妊娠保守性手术后血β-HCG水平仍较高且有继续上升趋势者,应给予MTX治疗,每周随诊HCG两次,HCG值下降到正常一般需要12天左右。MTX单次治疗后的1~4天内部分患者的HCG有一过性升高的现象,药物治疗1周后可反应治疗的真实状况,在治疗后的21天,HCG多可降为正常。如仍不正常,可再次给予MTX肌内注射或手术治疗。
　　4·3　手术治疗　PEP手术治疗多用于患者出现腹痛但药物治疗无缓解者,或发生腹腔内出血且出血量较多者,可行二次腹腔镜探查,如为炎症粘连可行松解、分离,去除病灶,也可在可疑残留滋养细胞组织部位局部注射MTX,如无输卵管保留的可能,可行患侧的输卵管切除术。



　　5　PEP的预防

　　对术前检查HCG水平高或术中怀疑有滋养细胞组织残留者,输卵管妊娠保守性手术治疗后24小时内预防性的单次MTX(1mg/kg或50mg/m2)给药,可以大大减少PEP的发生,缩短随诊时间。有学者进行了对照研究,术后24小时内肌内注射MTX1mg/kg,PEP的发生率为1·9％,而对照组为14·5％,差异有统计学
意义。
　　PEP的预防在于输卵管妊娠保守性手术本身的质量,手术中需要注意以下几点:①手术当中尽量吸净所有的血凝块及残存组织碎片,包括充分的腹腔冲洗;②减小术中头低足高位的角度,尽量避免滋养细胞种植到上腹腔;③仔细取出滋养细胞组织或切除的输卵管,确保无滋养细胞组织残留;④对于异位妊娠体积较大者,在腹腔镜手术中可使用收集袋取出组织;⑤输卵管线型切口应足够的长,并注意冲洗和探查病变部位近子宫侧,有出血时更应仔细检查以防残留滋养细胞组织。用挤压法将妊娠物自输卵管伞端挤出,易造成滋养细胞残留和出血,有学者已不主张采用此术式。



　　总之,PEP是输卵管妊娠保守性手术可能发生的问题,妇产科医生应掌握该方面知识,给患者合适的处理。