主持人 
中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院 
冷金花教授 
应邀参加专家 
首都医科大学北京朝阳医院张震宇教授 
首都医科大学北京妇产医院段华教授 
山东大学齐鲁医院王立杰副教授 
广州中山医科大学第一附属医院姚书忠教授 
南方医科大学南方医院陈春林教授 
中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院 
金力副教授 
杨佳欣副教授 
樊庆泊副教授 

主要讨论内容 
1.子宫肌瘤发病机制的研究进展 
2.子宫肌瘤的临床表现和影像学检查 
3.子宫肌瘤的保守手术治疗方法选择的考虑 
4.子宫切除术治疗子宫肌瘤术式选择的考虑 
5.子宫肌瘤药物治疗的现状 
6.介人治疗在治疗子宫肌瘤中的地位 
7.子宫肌瘤与不孕的关系和对妊娠结局的影响 
8.交界性子宫肌瘤和子宫肌瘤的恶变 

冷金花教授 
　　20％一30％的妇女患子宫肌瘤;因各种原因行子宫切除术的病理检查表明，约7％的育龄期妇女都有子宫肌瘤。大部分子宫肌瘤的妇女无临床症 状，仅02％一52％患者有症状，包括月经异常、反复流产、慢性盆腔痛、压迫症状以及妊娠合并症，如流产、早产、胎膜早破、围产期出血、产后感染、胎膜早剥等。2％一3％的不孕患者有子宫肌瘤，1.4％-2％妊娠合并子宫肌瘤，其中约01％可能出现妊娠合并症。在美国，每年有超过02万例子宫切除术指征为子宫肌瘤。06岁以上的女性中，30％的子宫已切除，其中60％的患者手术指征为子宫肌瘤。子宫肌瘤的治疗目的主要是缓解症状。手术治疗是主要的治疗模式，手术方式逐渐从传统的开腹手术向微创手术发展。内镜手术在子宫肌瘤治疗中地位己得到认可，传统的阴道手术的价值也被重新认识。介人疗法及新的药物疗法的治疗价值也逐渐被认识。随着对子宫肌瘤发病机制的进一步认识，新的治疗理念和治疗模式将会逐渐涌现。 

　　　　　　　　　　　　子宫肌瘤发病机制的研究进展 

冷金花教授 
　　子宫肌瘤是类固醇激素依赖肿瘤，子宫肌瘤发生与遗传、基因突变有关。异常表达的基因主要涉及细胞信号和传递蛋白、离子通道和运输蛋白等，如HMG一C/HMIG(Y)基因结构的改变，可促使子宫肌瘤细胞增殖。子宫肌瘤在孕期生长速度较快，而绝经后萎缩。雌、孕激素在子宫肌瘤的生长过程中起着关键作用。研究发现，平滑肌瘤的有丝分裂在黄体期开始活跃，在月经期维持在高水平。卵巢激素可通过细胞因子或生长因子发挥促子宫肌瘤生长的作用。雌、孕激素亦可调节这些生长因子及细胞因子的基因表达，并影响其他基因的转录。这些细胞因子及生长因子的异常增生能促进有丝分裂，引起细胞增殖，使细胞外基质得以累积。 
　　1雌激素雌激素及细胞核上雌激素受体(ERa，ERp)的上调能促进子宫肌瘤生长。ER形成杂二聚体并与DNA上雌激素反应元件(ERE)结合，使雌激 素在靶器官发挥雌激素效应。这些研究奠定子宫肌瘤基因治疗的基础。有学者应用显性负雌激素受体基因，转录产生杂二聚体，能阻断正常的雌激素杂二聚体与细胞核上ERE结合，阻断雌激素的作用。结果表明，子宫肌瘤细胞凋亡增加，肌瘤生长停止。 
.　　2孕激素孕激素及孕激素受体(PR一A及PR一B)能促进子宫肌瘤生长。Matsou等提出了细胞凋亡减少机制:孕激素能诱导平滑肌细胞增生，上调生长因子以及抗凋亡蛋白(表皮生长因子，cbl一)。孕激素及其受体可上调凋亡基因的启动子(bcl一)及增生基因启动子(c一mcy)的表达。子宫肌瘤中可检测到cbl一2和c一mcy，分泌期cbl一2水平高于增殖期。雌孕激素还能上调增生细胞核抗原(porhfearitgncelnuclearantigen，pCNA)的表达。促性腺激素释放素激动剂(GnRH一a)能下调PCNA，促进细胞凋亡。 
　　3芳香化酶子宫肌瘤中含有芳香化酶，自身能合成雌激素。子宫肌瘤组织中芳香化酶的含量远远超过正常肌层。体外实验表明，刺激芳香化酶的活性能促使肌瘤细胞增生，抑制芳香化酶活性则抑制其增生。用雄烯二酮培养子宫平滑肌细胞可使幽体激素前体转变成为雌酮，雌酮需转变为雌二醇才能充分发挥其作用。这个过程需要子宫肌瘤中的71p-经街类脱氢酶(71b一HSDH)的作用。芳香化酶在这个过程中起到了关键作用。前列腺素E:或结合糖皮质激素或细胞因子(如白介素一1日)则可刺激芳香化酶的活性。研究表明，约19％子宫肌瘤中，可通过定量逆转录聚合酶链反应(TR一CPR)检测到芳香化酶mRNA。但芳香化酶mRNA水平与子宫肌瘤的大小、重量无关，与患者年龄有一定的相关性。芳香化酶对于围绝经期或绝经后患者子宫肌瘤的生长起到了关键作用。糖皮质激素与白介素一lp通过启动子1.4能调节芳香化酶的表达。 
　　4细胞因子、生长因子及受体 
　　4.1转移生长因子p其功能是调节细胞的生长及增殖，可上调细胞外基质(ECM)的合成而导致纤维增生。研究表明，在平滑肌组织中有301种不同的基因被TGF一p调节及表达。这些基因的作用包括:细胞周期调节因子、转录因子、信号转导因子等。 
　　在黄体期肌瘤组织中，GTF一田表达增加，表明雌孕激素的刺激作用。体内实验证实雌孕激素能上调TGF一田的表达，而GnRH一a能阻止TGF一田的表达，降低TGF一p受体的结合能力及减少细胞内信号分子。TGF一p3在肌瘤中的表达高于正常肌层3一5倍，提示GTF一田是肌瘤发病的重要因素。TGF一p有增加成纤维细胞将纤维结合素整合至基质中的能力。TGF一日对胶原纤维的产生起重要作用。孕激素可抑制基质金属蛋白酶(MMP)基因表达。还有研究表明，孕激素治疗后，子宫内膜间质细胞中的TGF一p表达增加，可抑制MMP一及MMP一表达，促进基质金属蛋白酶组织抑制剂(皿MP)的表达。由于MMP可能降解纤维结合素，若孕激素上调了TGF一p3，MMp下降和TIMps升高，减少了ECM的降解而致纤维组织增生。 
　　4.2表皮生长因子(EGF)EGF可促进有丝分裂。研究表明，应用孕激素刺激子宫平滑肌瘤组织能升高EGF含量，而雌激素可使子宫平滑肌瘤组织EGF受体表达增加，用GnRH一a治疗后ECF受体减少。EGF与平滑肌瘤生长有关，EGF受体阻断剂A1G748被证实能抑制平滑肌细胞增生。与EGF类似的细胞因子及生长因子还包括:血小板源性生长因子、胰岛素样生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、甲状旁腺激素相关肤、泌乳素、内皮素一1、血管内皮生长因子、人类绒毛膜促性腺激素、白介素8、垂体瘤转移生长因子一1等，它们自身或其受体在子宫平滑肌瘤中表达均增加，其中大多数与月经周期密切相关，受雌、孕激素变化的影响。并可通过它中和抗体或抗雌、孕激素制剂抑制其作用。 
　　4·3单核细胞趋化蛋白一1(monocytechemotacticporetni一1，MCP一1)单核细胞趋化蛋白有抗肿瘤活性。有报道，MCP一1在正常子宫肌层中的含量远远超过肌瘤的含量。肌层中MCP一1的量随月经周期而变化，滤泡期升高。应用GnRH一。的患者肌层中MCP一1含量明显升高。应用雌二醇或联合孕激素能下调MCP一1表达。MCP一1可抑制子宫肌瘤生长，动物实验表明，MCP一1能抑制小鼠血管平滑肌的增殖。 
　　5细胞外基质子宫平滑肌瘤组织最突出的特点是富含纤维结缔组织及ECM。胶原纤维过度增生、纤维连接蛋白及粘多糖是使肿瘤体积增大的必要条件。ECM的过度产生也会通过影响细胞增殖及分化，加快肌瘤生长的速度。 
　　肿瘤由两种主要成分组成:肿瘤细胞及间质结缔组织，后者是肌瘤的主要成份。研究表明，平滑肌瘤中ECM含量较正常肌层中高05％。平滑肌瘤ECM中主要由胶原、纤维连接蛋白及蛋白多糖组成。正常的结缔组织不断重建，ECM中的成份分解并再合成。组织纤维化包括结缔组织沉积和ECM降解减少。MMsP参与降解ECM，而ITMsP除有抑制MMsP的作用，还可表现出类似生长因子的作用。 
　　MMsP及皿MsP的表达及其受激素的影响是目前研究的热点。GnRH一a能显著减少平滑肌组织中的ITMP一1并增加MMPsmRNA的表达。最近的研究表明，TGF一日1能增加TIMp一1并减少MMp一1及MMP一3的表达，使之能抗ECM分解。细胞生物学及分子水平研究的进展，有助于进一步探讨子宫肌瘤的发病机制，从而寻求有效的预防和治疗措施。 

　　　　　　　　　　　子宫肌瘤的临床表现和影像学检查 

王立杰副教授 
　　子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无并发症等因素。主要临床表现有()1月经改变:是子宫肌瘤最常见的症状。主要见于较大的肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤，浆膜下肌瘤很少引起月经改变。表现为经量增多、经期延长。其原因为:①宫腔内膜面积增加;②肌壁间肌瘤影响子宫平滑肌收缩;③子宫内膜微血管改变;④合并内膜息肉和内膜增生等。粘膜下肌瘤伴坏死或感染时还可有持续阴道流血和脓血性排液;(2)下腹部包块及压迫症状:当子宫增大超过21周妊娠大小，或位于子宫底部的浆膜下肌瘤，于下腹正中可触及质硬包块，膀胧充盈时更易触及。随着肌瘤增大，压迫邻近器官出现相应症状。如前壁肌瘤压迫膀胧可引起尿频、尿急;宫颈肌瘤压迫膀胧三角区可引起排尿不畅甚至尿储留;子宫后壁肌瘤可压迫直肠引起大便不畅、排便后不适;阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水;()3白带增多:肌瘤使宫腔内膜面积增加、腺体分泌增多及盆腔充血，致白带增多。粘膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带;()4疼痛:肌瘤一般不引起疼痛。肌瘤增大压迫盆腔脏器、血管、神经，可出现下腹胀痛或隐痛;带蒂肌瘤扭转、肌瘤红色样变可导致急性腹痛;粘膜下肌瘤刺激子宫收缩， 可致痉挛性疼痛。肌壁间肌瘤可致继发性痛经;()5不孕与流产:肌瘤