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前置胎盘与剖宫产
第三节 手术方法
孕妇取平卧左侧15。，如采用全麻，待消毒铺巾准备好开腹后再开始麻醉。
（一）切开腹壁
采用下腹旁正中纵切口，必要时将切口延长至脐以上。逐层切开腹壁，有时可能遇到子宫下段与腹壁粘连严重，子宫下段不能暴露，此时不要盲目分离，以免分破胎盘附着部位的粗大血管而导致严重出血。应向上寻找游离的腹膜，切开后进人腹腔，选择官体切口娩出胎儿。此种粘连多见于新式剖官产术不缝合膀胱反折腹膜和腹膜，致使子宫下段肌层与腹壁粘连。
（二）切开子宫肌层
如果下段没有粘连，开腹后可见子宫下段较宽隆起，表面常有粗大的血管，此时不要切开腹膜下推膀胱。应注意选择子宫切口应尽量避免切开胎盘。术前应行B超检查，以确定胎盘边缘在子宫下段的位置。如果胎盘占据整个下段前壁，应考虑官体剖宫产；但若系弥漫样胎盘，胎盘不仅占据整个下段前壁，而且占据大部分宫体，此时若选择官体剖宫产仍不能避免切开胎盘，则只有选择胎盘开窗（在不考虑胎盘植入的情况下），即取子宫下段横切口，因这类胎盘较薄，迅速切开胎盘，如遇大血管出血，助手应迅速用手指捏住，娩出胎儿后，将脐带中的血液挤向胎儿，注意新生儿失血性休克。由于宫体切开肌层厚出血多，对于胎盘没有完全附着在下段前壁者，尽量利用下段没有胎盘附着的部位切开子宫。如果胎盘位于右前壁，可从左前壁切入；胎盘位于左前壁者可从右前壁切人；胎盘下缘在子宫下段（低置胎盘）者，可切开子宫肌层后，将手伸入切口向下找到胎盘下缘，向上牵拉胎盘边缘，将胎膜暴露于切口；胎盘上缘在子宫下段（中央性前置胎盘）者，可切开子宫肌层后，将手伸人切口绕过胎盘找到其上缘，向下牵拉胎盘边缘，将胎膜暴露于切口。切开肌层后虽遇到胎盘，可能出血稍多，但是以母体出血为主，不切断胎盘就避免了新生儿失血。如果术前考虑胎盘植入，切忌触动胎盘。若系弥漫性胎盘附着于子宫前壁，无法施行子宫前壁的宫体剖宫产，可以向上延长腹壁切口直至可以将含有胎儿的子宫从腹腔娩出，于子宫底部实施宫体纵切口以避开胎盘。
（三）娩出胎儿
应小心娩出胎儿，避免胎儿损伤，因为若非子宫下段切口，切口下可能不是胎儿的头部或臀部，胎儿的上肢可能自切口脱出，此时可将胎儿肢体轻轻还纳入官腔，仔细探查距离切口较近的胎儿头部或臀部。术者应充分了解之前的超声检查情况，对于胎儿位置做到心中有数。娩头困难时，手进入官腔找到胎儿双足轻轻牵拉娩出。胎儿娩出后，立即宫体注射缩宫素10~ 20U和卡前列氨丁三醇注射液250μg，静脉滴注缩宫素20U。轻轻牵拉脐带，观察胎盘能否自行娩出，对于怀疑胎盘植入者切忌尝试手剥胎盘。
（四）缝合子宫切口
对于前置胎盘没有植入或植入范围较小者，胎盘剥离后的子宫下段经缝合、压迫等处理后，出血多能控制。常规缝合子宫切口。
（五）子宫切除术
若胎盘不能娩出决定行子宫切除术，则即刻用10号线全层缝合子宫切口以止血（图11-1）。根据胎盘附着的位置，若非中央性前置胎盘并植入可行次全子宫切除即可，中央性前置胎盘应行全子宫切除（图11-2）。全子宫切除术可因前置胎盘并植入下段肥大增宽，使输尿管紧贴子宫颈，加上妊娠组织柔软或出血等，宫颈可能触诊不清（可伸手入切口触摸宫颈），使输尿管触及不准。如果处理主韧带时不能紧贴宫颈，易致输尿管损伤。关于术中的难点和控制出血的方法在后面讨论。
图11-1 全层缝合子宫切口止血
（六）放置引流
对于术中出血较多，或发生了凝血机制障碍者，术后应于直肠窝放置引流。最好放置正压引流，负压引流时，由于负压的作用使管子上的引流孔紧贴在组织上，尤其在凝血机制障碍是可引起器官表面的出血。引流管应于术后24—48小时拔除。
图11-2 次全子宫切除
（七）术中应用广谱抗生素
前置胎盘剖宫产往往手术时间偏长，术前常有活动性阴道流血，术中及术后出血的可能性大，这些因素容易导致术后感染，因此应按照围术期抗生素使用规范，在术中使用广谱抗生素预防感染。
（本文来源实用产科手术学第十一章第三节）
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