HPV在宫颈癌筛查中的作用

张蔚，女 ，武汉大学人民医院，教授， 博士生导师， 主任医师。
兼任中国医师协会妇产科医师分会第二届委员会妇产科专家委员会委员、湖北省妇科肿瘤协会副主任委员、国家卫计生委内镜与微创医师定期考核专家委员会、湖北省四级妇科内镜诊疗技术临床应用能力审核专家、中国抗癌协会湖北省妇产科分会常务委员，湖北省预防医学会妇幼保健分会常务委员，湖北省及武汉市医疗事故技术鉴定专家库专家，湖北省女医师协会会员，湖北省病历质量检查管理组专家委员，《中国妇产科临床杂志》《武汉大学学报（医学版）》、《妇产与遗传杂志》、《亚洲妇产科病例研究(ACROG)》、《国际临床报告》审稿专家等多个杂志审稿专家。先后主持和参与国家自然科学基金项目，主持湖北省科技攻关项目、湖北省计生委、吴阶平基金、湖北省自然科学基金、武汉大学自主科研项目以及武汉大学教学研究项目7项。科研成果获湖北省科技进步二等奖1项、三等奖2项，湖北省重大科技成果奖1项，武汉市科技进步二等奖、三等奖各1项。获武汉大学教学成果一等奖1项，优秀教学质量奖。为武汉大学人民医院十佳青年科技工作者。在国内外学术期刊发表论文100余篇，其中SCI 5篇，EI 1篇。主编著作4部，副主编著作5部，参编著作8部。已培养研究生数30余名。
    从事妇科肿瘤的基础与临床研究20余年，对宫颈癌、卵巢癌等妇科肿瘤的诊断和治疗具有很深的造诣，除了开展各项妇科肿瘤开腹和阴式手术，而且擅长腹腔镜下妇科良、恶性肿瘤的手术治疗。开展了腹腔镜下年轻早期宫颈癌患者的保留生育功能手术、腹腔镜下子宫颈癌的根治手术、盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结清扫术、卵巢癌肿瘤细胞减灭手术、改良式子宫颈锥切术等。对各类微创手术有丰富临床经验，如腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥离及卵巢成形术，腹腔镜下全子宫切除术、子宫根治术及阴式子宫切除术，以及宫腔镜下子宫内膜电切术、粘膜下肌瘤电切术、子宫纵隔电切术、射频消融治疗子宫肌瘤等。

    宫颈癌是世界第三大常见的女性癌症。全球每年有将近50万女性被诊断为宫颈癌；其死亡率高达50%，主要发生在亚洲。几乎所有的宫颈癌（99%）病例都是由人乳头状瘤病毒（HPV）感染导致的。大部分HPV感染没有症状，能被人体自然免疫系统清除。然而，当出现症状时，通常癌症已经进入较晚期阶段，治疗困难，因此早期诊断很有必要。
    现有的宫颈癌筛查方案一般采用细胞学（用于检查宫颈细胞病变）而非HPV检测。宫颈细胞学巴氏涂片（PAP法）检查和最近的液基细胞学（LBC）检查已在发达国家作为筛查宫颈癌的传统方法。但研究表明，单一的细胞学检查还不足以评估女性罹患宫颈癌的风险。根据现行筛查方案，宫颈细胞学筛查结果异常的女性需要进行阴道镜检查和宫颈组织学评价[1-3]。而宫颈上皮内瘤变达到3级（CIN3）才是立即处理的标准门槛。
    每5个女性中有4个在一生中的某个阶段会感染HPV。目前已知有一百多种不同类型的HPV，其中大部分HPV类型被视为“低风险”，与宫颈癌并无关联。有13种基因型的致癌人类乳头状瘤病毒（HPV）的持续感染（HPV16，HPV18，HPV31，HPV33，hpv35，hpv39，HPV45，hpv51，HPV52，hpv56，HPV58，hpv59，和hpv68）可以引起宫颈癌[ 4 ]。然而，进展为宫颈癌和癌前病变的风险依据不同个体的致癌基因型而异[5-8]。据统计，在全世界90%的宫颈癌病例感染HPV在八大致癌的HPV基因型中（HPV16, HPV18, HPV31, HPV33, HPV35, HPV45,HPV52 和HPV58），HPV16和HPV18是与宫颈癌相关的最常见的两种基因型，高达70%。到目前为止，基因分型，包括两型（HPV16／18）和八种（2种+ HPV31 / 33 / 35 / 45 / 52 / 58）已被纳入宫颈癌预防的临床指南[ 1，3 ]。相比没有感染HPV的女性，携带这两种病毒株的女性即使她们的细胞学检查结果正常，但发展为宫颈癌前病变的机率高出35倍。

HPV在宫颈筛查中的分流作用

    在细胞学筛查中，对于LSIL、HSIL、或ASC-H细胞学的妇女，其处理意见各不相同。而在我们国内多以电子阴道镜下宫颈活组织检查为诊断方式和标准，避免漏诊宫颈CIN3及以上病变的可能。
    而最近一项包括美国和日本在内的多中心研究给出了一个新的选择[9]。他们对480名妇女进行了为期2年的筛查研究，145名妇女（所有研究对象34%）组织学诊断为CIN3 +。虽然平均年龄和阴道镜宫颈活检在LSIL和 HSIL/ASC-H患者中相似，但是，HSIL/ASC-H比LSIL发生CIN3+的风险要高的多（56.3 vs 11.7%，P＜0.0001）。在这项研究中，所有诊断为浸润性癌的妇女都有HSIL细胞学异常。84.8%致癌的HPV DNA检测（362／427）在研究对象中出现。74.8%致癌HPV（160／214）在LSIL妇女中出现，91.1%的致癌HPV（194／213）出现在HSIL／ASC-H的妇女中。多种类型致癌HPV感染的妇女达34%（123 / 362）。所有的研究对象中，HPV16是最常见的基因型（30.4%），其次是HPV52（23.2%），HPV58（16.4%），HPV 51（13.1%），HPV31（8%），和HPV 18（7%）。诊断为CIN3 +的妇女中，HPV16（44.8%）是最常见的基因型，其次是HPV52（26.7%），HPV58（16.6%），HPV31（13.8%），（8.9%），和HPV 51（7.6%）。结论认为，细胞学为HSIL或ASC-H的患者组织细胞学为CIN3的可能性比LSIL要大。然而，对LSIL细胞学的妇女来说，在单独的阴道镜检查及活检诊断CIN3的几率是4-10%。对于细胞学是LSIL，八种高风险的HPV类型（HPV16 / 18 / 31 / 33 / 35 / 45 / 52 / 58）检测呈阴性的妇女，CIN3 +活检结果的绝对风险是0%（95%， CI 0–4.2），这表明这些妇女可能不需要立即转诊阴道镜活检。一个前瞻性队列研究显示，八种高风险的HPV类型（HPV16 / 18 / 31 / 33 / 35 / 45 / 52 / 58）检测呈阴性的LSIL妇女在1年内转归为正常的可能性非常大的相似（＞50%），而5年内转为CIN3+的风险也非常低（只有1.7%）。这一观察结果也支持LSIL妇女，在八种高风险的HPV类型检测呈阴性时可推迟阴道镜检查的结论。在这项研究中，41.1%电子阴道镜和细胞学LSIL的妇女，八大致癌HPV类型为阴性。因此，细胞学诊断为LSIL的病例可以通过八种高危类型的HPV检测分流来减少大约40%的阴道镜转诊。
    虽然女性13种高危HPV阴性转化为CIN3+组织的风险很低[10]，但是 13种类型高危型HPV检测不能为作为LSIL患者阴道镜分诊的一种有效测试工具；因为13种高危致癌HPV的感染比较广泛（70—80%），所有的13种高危HPV检测只能减少LSIL的妇女阴道镜转诊检查的20-30%[11, 12]。
    成本效用分析–HPV基因分型检测在临床实践中作为一个妇女LSIL细胞学分类测试是有必要的。只有4-10%的LSIL妇女诊断为CIN3+[11, 12]。因此， 90%以上的LSIL妇女通常阴道镜检查后只进行随访而不立即治疗，因为达到CIN3才是立即处理的标准。目前，日本JSOG 和JAOG的指南已经推荐，阴道镜检查后的HPV基因分型检测作为随访是否发展为CIN3的后续观察指标。阴道镜检查前的HPV基因分型检测可能会减少40%的不必要的阴道镜检查和宫颈活检的痛苦，从而避免潜在的过度治疗非进行性病变的几率。
    与此相反，增高HPV基因分型检测阈值对于细胞学异常HSIL／ASC-H的妇女不立即阴道镜检查及活检的试验人群不会带来什么好处。HPV16、18阳性的HSIL/ASC-H妇女CIN3 +风险是非常高的（67.9%）。然而，HPV16／18阴性的HSIL/ASC-H妇女CIN3 +风险高达48.2%。作为判断HSIL/ASC-H妇女CIN3 +风险的检测标志，8或13种HPV检测和HPV16/18在检查阴性的人群中的检测作用有同等重要的地位。即使在八种或以上HPV检测作为阴性患者阴道镜分流测试方式阴性患者中，CIN3+以上的风险基本保持不变（＞35%）。这些研究结果表明，在CIN3+病变存在较大可能性的细胞学HSIL／ASC-H患者中，阴道镜和活检是不能避免的，不论妇女的HPV基因分型结果如何。
    有效的HPV疫苗高人口覆盖率可能影响HPV基因分型检测作为妇女LSIL细胞学分类测试的有效性。在澳大利亚，HPV疫苗接种计划已导致生殖器疣和高级别的CIN年轻女性显著减少[ 13 ]。由于HPV疫苗接种的人数增加，宫颈癌和癌前病变（CIN3）将大大减少，几乎所有的异常细胞学结果将指示为ASC-US或LSIL细胞学。此外，来自美国和苏格兰的证据表明，接种和未接种疫苗的人群HPV型特异性患病率差异显著[14，15 ]。因此，我们需要重新评估使用特定类型或致癌HPV疫苗接种后的情况，监测HPV疫苗对特定基因型患病率的影响。

HPV在宫颈锥切术后患者随访中的作用

    宫颈锥切术通常是早期宫颈癌或是癌前病变CIN2/3的标准治疗方式。宫颈锥切切缘状态不能预测宫颈癌复发，切缘检测结果CIN1的敏感性为39%~100% [16]。锥切术后的妇女再次发展为CIN2或以上的几率比正常女性要高得多[17]。锥切术后通常的随访方法是宫颈细胞学和阴道镜检查。自从高危型HPV感染被认为是宫颈不典型增生和宫颈癌的发病原因后， HPV和细胞学联合检查在许多发达国家被采用。在我们国家，锥切术后HPV和细胞学的联合检测方法也逐渐增多。然而，在最近的文献中，锥切术后联合检测敏感性与单独HPV相比，并不具有明显的统计学意义。在锥切术后的随访中，HPV检测是否可以做为一个独立的观察指标的问题被提出[18]。如果可以，将明显简化患者术后管理方案，减轻病理部门的工作压力。
    在丹麦的一项研究中[19]，HPV检测在CIN2+的病人术后两年内第一次随访的比细胞学更敏感。在细胞学或HPV检测阳性后，联合检测和HPV检测一样敏感。与此相反，细胞学检查特异性较好，而联合检测特异性明显降低。敏感性分析表明，HPV检测比细胞学检查更敏感。细胞学和HPV的阳性预测值是相似的，分别是16.8%（95% CI，10.1-25.6）和16.7%（95% CI，10.5-24.6），但低于的联合测试（11.6%；95% CI，7.3-17.4）。细胞学（99.2%；95% CI，97.9-99.8 %）和HPV检测（99.8%；95% CI，98.8-100 %）阴性预测值很高，导致在一个类似的高价值的联合测试值（99.8%；95% CI，98.7-100 %）。锥切术后的妇女初级筛查需要很高的阴性预测值，而我们得到是细胞学（99.2%）和HPV检测（99.8%）。因此，丹麦指南（更新2012）建议如果患者有明确的锥切切缘诊断，建议HPV检测和细胞学阴性的妇女在宫颈锥切后进行6个月的随访后回到3年的筛选区间，而额外的HPV和细胞学宫颈锥切术后边缘不确定或不清楚的女性推荐12个月筛查方案。
    此研究显示术后3–4个月检测高危型HPV在确定CIN2+妇女的两年内复发风险方面比细胞学更敏感。这些研究结果支持HPV检测可能是宫颈锥切术一个独立的随访方法。然而，仍需要更多的研究来支持这一观点，在这之前HPV和细胞学检查依然是锥切术后患者随访筛查的主要检查项目。
    Heymans等[20]对高级别CIN2进行保守治疗的人进行了随访，其中21人有CIN2的复发。无复发的42名患者作为对照，进行细胞学检测hpv检测。结果显示术后六个月hp v的检测对于预测CIN2在未来两年内的复发有较好的敏感度和特异度，其性能优于宫颈细胞学检查。
    Kang等[21]对672名宫颈环切术后的患者进行了随访。其中有37名复发，复发患者在术后都检测了相同的高危型HPV感染。因此HPV分型检测在随访中有助于判断是高危型的持续感染还是新亚型的新感染。

总结

    HPV 在宫颈癌筛查中的作用是很明确的，鉴于患者病情的多样性，对于HPV的应用也应该灵活多变，以提高宫颈癌筛查中诊断的准确性。HPV DNA检测应用于临床主要有以下几个方面的作用[22-27]：(1)作为宫颈癌筛查中细胞学检查的补充手段，提高筛查的敏感性和总体有效性。在宫颈癌筛查中引入HPV DNA检测较单纯的细胞学检查还能更早地检测出CIN2以上病变，从而通过更早地治疗而阻断宫颈癌的发生。(2)在意义不明确(ASCUS)宫颈细胞学异常的妇女中高灵敏度地鉴定潜在的CIN2和CIN3，起到分流处理作用。(3)对接受过治疗的CIN2、CIN3及宫颈癌患者，HPV检测在术后随访中可帮助检出残存或复发的CIN病变，观察治疗效果、复发及转归。(4)确定世界范围内以区域或国家为基础的HPV感染率及型别特点，从而评估HPV预防性疫苗接种对全球未来的影响。

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